专家解读
编者按
规范化的抗栓治疗是保障心肌血运重建成功的重要基础，基于最新的循证医学证据，2018版的ESC/EACTS心肌血运重建指南对抗栓治疗做出了新的推荐。鉴于此，中国人民解放军总医院的陈韵岱教授于9月5日12:00-13:00，以网络直播的形式为大家剖析了新版心肌血运重建指南。
精彩导读
1. 糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂的临床应用应严格依照指南而定；
2. 对于冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）手术并需要进行非紧急心脏手术的患者，抗血小板治疗药物（如替格瑞洛、普拉格雷、氯吡格雷等）的停药时间有所调整；
3. P2Y12抑制剂的使用策略、使用剂量、药物使用和药物停用时间均应因人而异，从而实现个体化治疗。
图1.陈韵岱教授解析《2018版ESC/EACTS心肌血运重建指南》
专家问答
问题一：新版指南对临床的规范抗栓治疗有哪些推荐？
陈韵岱教授：首先对于I类推荐，如考虑左主干或多血管血运重建，推荐使用Syntax评分系统；传统的经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention，PCI)入路为股动脉，但越来越多的临床实践使用桡动脉作为PCI入路，新版指南也推荐桡动脉入路。同时，新版指南特别提出药物洗脱支架适用于各种类型患者的PCI，因此临床医生不必再纠结于使用何种支架的问题。其次对于IIa类推荐，针对非心脏瓣膜病、有抗凝和抗血小板指征的房颤患者，相较维生素K拮抗剂，优先推荐新型口服抗凝药物（图2）。
图2. 新版指南的I类和IIa类推荐治疗
而对于IIb类推荐，针对PCI术后、有口服抗凝指征的患者，如果选用达比加群酯联合单个抗血小板药物治疗，达比加群酯150mg剂量优于110mg剂量；而对于首次使用P2Y12受体抑制剂的患者，PCI术中可使用坎格瑞洛和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。值得注意的是，坎格瑞洛尚未在国内上市，但其起效速度和有效性均强于替格瑞洛和氯吡格雷。第三，III类推荐即为不推荐，对于心梗心源性休克患者，不推荐进行常规血运重建（图3）。
图3. 新版指南的IIb类和III类推荐治疗
除新增推荐，新版指南对原有的推荐治疗方法也进行了升级和降级：比如对于分叉病变PCI治疗，推荐首先在主支血管植入支架，对分支行PROVISIONAL球囊成形术，侧支血管根据情况决定是否植入支架（由IIa升级为I）；另外，对以下治疗方案进行了降级：在PCI治疗的非ST段抬高的急性冠状动脉综合征（Non-ST-segment elevation acute coronary syndromes , NSTE-ACS）患者中，比伐卢定的使用（由I降级为IIb）；在接受PCI治疗的ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI) 患者中，比伐卢定的使用（由IIa降级为IIb）；对于近期服用P2Y12抑制剂的患者，使用血小板功能检测指导行心脏外科手术的时机（由IIa降级为IIb）（图4）。
图4. 新版指南推荐升级与降级情况汇总
问题二：指南对抗栓治疗推荐做了哪些更新？
陈韵岱教授：抗栓治疗药物按照作用靶点可大致分为抗凝药物和抗血小板药物，值得注意的是，糖蛋白IIb/Ⅲa受体拮抗剂仅在急性情况下使用（图5）。
图5. 抗血栓药物的作用靶点
1.1对于稳定型冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）患者的PCI术前患者的术前抗栓治疗内容较前无明显变化（图6）。
图6. SCAD行PCI患者的术前抗栓策略
1.2对于PCI术中用药，新版指南推荐针对部分高危SCAD患者（例如有支架血栓史或左主干支架血栓史），可考虑使用替格瑞洛或普拉格雷。此外，针对既往未使用过P2Y12抑制剂的患者，增加了对坎格瑞洛的推荐（图7）。
图7. SCAD行PCI患者的术中抗栓策略
1.3对于PCI术后用药，新版指南建议对DAPT（dual antiplatelet therapy，双联抗血小板治疗）的持续时间进行个体化制定，强调对患者缺血和出血风险的评估。主要修订内容包括：1、不论支架类型，均建议使用6个月的DAPT，并为I类推荐；2、针对接受生物可吸收支架的SCAD患者，应考虑接受至少12个月的DAPT；3、针对接受药物涂层球囊支架的SCAD患者，建议DAPT治疗6个月（图8）。
图8. SCAD行PCI患者的术后抗栓策略
2.1而针对NSTE-ACS患者，在PCI术前，无论先前是否接受过何种P2Y12抑制剂，均推荐替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mg bid）；仅在紧急情况下，且出现无复流血栓并发症的情况下，才考虑糖蛋白IIb/Ⅲa受体拮抗剂；对于冠状动脉解剖结构不明确的患者不建议使用糖蛋白IIb/Ⅲa受体拮抗剂进行预处理（图9）。
图9. NSTE-ACS患者PCI术前抗栓策略
2.2对于NSTE-ACS患者PCI术中抗栓策略，不推荐普通肝素与低分子量肝素交叉使用，侵入性治疗后应立即考虑停止肠外抗凝治疗（图10）。
图10. NSTE-ACS患者PCI术中抗栓策略
3.1对于STEMI行PCI患者，其术前抗栓策略推荐使用强效P2Y12抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷）维持治疗至少12个月，当替格瑞洛或普拉格雷无法获得或存在禁忌症时使用氯吡格雷；仅在紧急情况下，且出现无复流血栓并发症的情况下，才考虑糖蛋白IIb/Ⅲa受体拮抗剂（图11）。
图11. STEMI行PCI患者的术前抗栓策略
3.2对于STEMI行PCI患者，其术中抗栓策略相比于先前指南并无太大变化（图12）。
图12. STEMI行PCI患者的术中抗栓策略
4.对于NSTE-ACS和STEMI行PCI患者的术后抗栓策略，新版指南建议合并高缺血风险的心梗患者，如果能耐受DAPT且没有出血并发症，相比于氯吡格雷或普拉格雷，更倾向于替格瑞洛60mg bid联合阿司匹林用于12个月以上的延长治疗（图13）。
图13. NSTE-ACS和STEMI行PCI患者的术后抗栓策略
5.对于行CABG的患者，应特别注意正在服用P2Y12抑制剂并需要进行非紧急心脏手术的患者，替格瑞洛应在术前至少3天停用，氯吡格雷应在术前至少5天停用，普拉格雷应在术前至少7天停用。而在此前的指南中，停药时间均至少在5天以上（图14）。
正常生理过程或病理过程或对正常生理治疗干预的药物反应，在早期诊断、疾病预防、药物靶点确定、药物反应以及其他方面发挥作用。
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