每日ESC - 【每日ESC】利伐沙班治疗慢性心力衰竭的安全性及有效性研究

【每日ESC】利伐沙班治疗慢性心力衰竭的安全性及有效性研究

来源：: MedSci; 发布时间：2018-08-28

本年度全球最具影响力的欧洲心脏病学年会ESC（European Society of Cardiology）已于2018年8月25日在德国慕尼黑盛大召开。利伐沙班（Rivaroxaban）作为防治成人静脉血栓栓塞和肺栓塞的主打药物，在不需要辅助因子（例如抗凝血酶Ⅲ)的情况下便能够选择性地阻断Xa因子的活性位点，发挥其药理活性。但其在降低慢性心衰患者的全因死亡、心梗及卒中风险方面的安全性及有效性仍需详细论证。关于利伐沙班的COMMANDER HF（NCT01877915）的最新研究结果已于27日德国时间14：00 - 14：30在ESC会议上正式公布。

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疾病定义及流行病学

心衰是指由于心脏的收缩功能和/或舒张功能发生障碍，不能将回心的静脉血充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍的症候群（图1）。据统计，欧美国家心衰发病率约为2%，而我国总体心衰发病率约为1%，65岁以上老年人的患病风险则会显著增加4-5倍^[1]。前期研究表明，凝血酶介导的凝血级联反应可能在心衰的进展中起关键作用，因此凝血酶Xa因子位点的特异性抑制剂利伐沙班便具有治疗心衰的潜在作用^[2]。

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图1. 心衰症状

利伐沙班COMMANDER HF研究介绍

COMMANDER HF研究是一项多中心、多盲（受试者、研究人员、医护人员及评估人员）、事件驱动的随机对照研究，共纳入约5000例的慢性心力衰竭、左心室射血分数低于40％、血浆利尿钠肽浓度升高且无心房纤颤的患者，按照1：1的比例将患者随机分为利伐沙班组（2.5mg，每日两次）和安慰剂组（标准治疗）。该研究包括筛选阶段、双盲治疗阶段和随访阶段，以评估利伐沙班对心衰患者的全因死亡、心梗及卒中风险的影响（图2）。

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图2. COMMANDER HF研究的试验设计

利伐沙班在主要终点上和安慰剂无统计学差异

对于射血分数降低同时患有潜在冠状动脉疾病（Coronary artery disease，CAD）且未发生房颤的近期心衰恶化的患者，低剂量的利伐沙班引入标准治疗后，并未改善全因死亡率（All-cause mortality）、心肌梗死（Myocardial infarction，MI）及卒中（Stroke）风险，利伐沙班组全因死亡、心梗及卒中的总发生率为25.0%，这一数据在安慰剂组中为26.2%（组间比较HR=0.94，95% CI: 0.84 to 1.05 , P=0.27，无统计学意义上的显著差异），同时利伐沙班的引入对心衰患者再入院的有利影响也是微乎其微的（图3）。

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图3. COMMANDER HF研究主要有效性结果

利伐沙班相比安慰剂在主要安全性上无显著差异，并导致更多ISTH出血事件

通过对致命性出血事件（Fatal bleeding）、致残性出血事件（Bleeding in critical space with potential for permanent disability）和符合国际血栓形成与止血学会（international society on thrombosis and haemostasis，ISTH）标准的主要出血事件统计发现，利伐沙班与安慰剂相比并无显著的安全性优势，特别是对于符合ISTH标准的主要出血事件，利伐沙班组的发生率甚至更高（组间比较HR=1.68, 95% CI: 1.18 to 2.39 , 3.3% VS 2.0%，P=0.003）（图4）。

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图4. COMMANDER HF研究主要安全性结果

结语

最后，大会主席Jean-Claude Tardif评论说：“通过COMMANDER HF研究结果看，尽管针对各种机制的治疗手段能够延缓病情，但伴有射血分数降低的慢性心衰患者仍长期存在高危心血管事件及死亡风险。因此，寻找更为安全有效的药物便是迫切的医疗需求”。值得注意的是，本试验中使用的是低剂量的利伐沙班，而更高剂量的利伐沙班能否产生有利结果仍未可知。

参考文献：

[1] Zannad, Faiez, et al. "Rationale and design of a randomized, double‐blind, event‐driven, multicentre study comparing the efficacy and safety of oral rivaroxaban with placebo for reducing the risk of death, myocardial infarction or stroke in subjects with heart failure and significant coronary artery disease following an exacerbation of heart failure: the COMMANDER HF trial." European journal of heart failure 17.7 (2015): 735-742.

[2] Faiez Zannad, et al. “Rivaroxaban in Patients with Heart Failure, Sinus Rhythm, and Coronary Disease ”. NEJM. August 27, (2018): 1-11.

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