专家解读
导语
2018年8月25日至29日，欧洲心脏病学会（ESC）年会于德国慕尼黑盛大召开，本次大会的主题是心脏瓣膜病。当地时间2018年8月26日上午，ESC联合欧洲心胸外科协会（EACTS）发布《2018年心肌血运重建治疗指南》。
在ESC指南发布现场，中国人民解放军总医院陈韵岱教授接受媒体采访，为我们详细解读新版指南抗栓治疗的更新要点。
抗栓治疗在进行血管再通治疗的冠心病（CAD）患者中至关重要。抗栓药物的选择、联合用药、起始用药时间、用药持续时间，都需根据患者的基本特征、合并症、临床特点、血管再通方案、缺血及出血风险等个体化制定。
新版指南的主要更新点包括：
1、针对非心脏瓣膜病、有抗凝和抗血小板指征的房颤患者，相较维生素K拮抗剂（VKA），优先推荐新型口服抗凝药物（NOAC）。
2、针对PCI术后、有口服抗凝指征的患者，如果选用达比加群酯联合单个抗血小板药物治疗，达比加群酯150 mg的使用剂量可能优于110 mg。
3、针对行PCI治疗、未使用过P2Y12抑制剂的患者，增加对坎格瑞洛和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的应用推荐。
4、针对非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的术后维持治疗，根据血小板功能测定进行抗血小板降阶梯治疗（从替格瑞洛、普拉格雷到氯吡格雷）可作为可选策略，尤其是针对可能不适合12个月双联抗血小板治疗（DAPT）的患者。（推荐等级：IIb，B）
对部分内容的推荐等级也进行了调整，包括：
1、在接受PCI治疗的NSTE-ACS患者中，比伐卢定的使用（I→IIb）
2、在接受PCI治疗的STEMI患者中，比伐卢定的使用（IIa→IIb）。
3、对于近期服用P2Y12抑制剂的患者，使用血小板功能检测指导行心脏外科手术的时机（由IIa→IIb）。
术前抗血小板治疗内容较前无明显变化。术中用药方面，新版指南推荐针对部分高危稳定性CAD患者（例如有支架血栓史或左主干支架血栓史），可考虑使用替格瑞洛或普拉格雷。此外，针对既往未使用过P2Y12抑制剂的患者，增加了对坎格瑞洛的推荐。
与2014年版指南相同，2018年指南中同样推荐：针对稳定型CAD患者，术前如确定行PCI，可以考虑氯吡格雷≥600 mg的负荷剂量；此外，择期支架植入时也推荐服用氯吡格雷（≥600 mg负荷剂量，75mg日常剂量）。
术后用药方面，指南建议对DAPT的持续时间进行个体化制定，强调对患者缺血和出血风险的评估。主要修订内容包括：1、不论支架类型，均建议6个月的DAPT，并为I类推荐；2、针对生物可吸收支架（BRS），建议至少接受12个月的DAPT；3、针对药物涂层球囊支架，建议DAPT治疗6个月。
针对这部分内容，与14年版心肌血运重建指南相比没有太大的更新。
针对STEMI患者，指南推荐的内容与2017版ESC冠心病DAPT指南基本相同。
基于PEGSUS研究，指南新增内容中指出，针对心肌梗死和高缺血风险的患者，如对DAPT的耐受性良好，选择替格瑞洛联合阿司匹林可能优于联合氯吡格雷或普拉格雷。
总结
总体来说，新版指南给我们传递了以下几方面的信息：
1、规范化的基础上，考虑个体化制定抗栓方案，包括抗栓药物的选择以及DAPT的持续时间，需注重对患者缺血和出血风险的评估。
2、针对稳定型CAD患者，不论支架类型，支架植入后建议给予6个月的DAPT；如植入BRS，建议至少接受12个月的DAPT。
3、针对NSTE-ACS和STEMI患者，除非有禁忌症例如高出血风险，所有支架植入术后的ACS患者，均推荐12个月DAPT。
4、针对NSTE-ACS和STEMI患者的术后维持治疗，根据血小板功能测定进行抗血小板降阶梯治疗可作为可选策略，尤其是针对可能不适合12个月DAPT的患者（IIb，B）。
5、针对行PCI治疗的稳定型CAD患者，优先选择氯吡格雷联合阿司匹林的DAPT方案，如存在高缺血风险，可考虑应用替格瑞洛联合阿司匹林。
6、针对行PCI治疗的ACS患者，优先考虑替格瑞洛联合阿司匹林的DAPT方案。
7、糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂仅考虑在PCI术中紧急情况、无复流或存在血栓并发症时使用。
8、比伐卢定相关推荐的等级有所降低。
9、建议PCI术后停用抗凝治疗，除非存在其他抗凝指证。
---转自医学论坛报
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