专家解读
8月26日，欧洲心脏病学会年会（ESC）上更新了《ESC高血压指南》，该指南由欧洲心脏病学会ESC与欧洲高血压与心血管保护年会（ESH）共同编写。
《ESC高血压指南》于2003年首次颁布，经历了2007和2013版后，在本届ESC大会上迎来第四次更新。
北京大学人民医院的孙宁玲教授于9月3日12:00-13:00，以网络直播的形式对2018版ESC高血压指南的更新进行了解读。
那么，2018版的《ESC高血压指南》基于哪些证据进行了内容的相应更新呢？让我们一起来看一下。
图1. 孙宁玲教授解析2018版ESC高血压指南
精彩导读
1. 新版指南建议大多数患者在起始治疗时便使用两种降血压药物，而非一种；
2. 2018版ESC指南保留了β受体阻断剂作为高血压一线治疗药物；
3. 国内临床研究发现，限制盐摄入量对于老年高血压的控制是至关重要的。
专家问答
问题一：新版高血压指南提出哪些新的概念？
孙宁玲教授：首先，通过对最新中国指南、欧洲指南和美国指南的对比，发现三个地区对高血压的分类并不相同，美国指南的高血压定义较为严格，收缩压在120-129 mmHg，舒张压小于80 mmHg时即为血压升高（图1）。
其次，美国的高血压分类更严格呢？这是因为美国高血压整体的防治情况良好，75%患者在服用降压药，某些地区的高血压控制率高达90%以上，然而中国和欧洲尚未达到这样的控制水平（图2）。
第三，新版欧洲指南强调了护士和药剂师在高血压长期管理中的关键作用，护士和药剂师应作为高血压控制战略的重要一环。新版欧洲指南还提出“因人而异”的治疗理念，即应根据患者的年龄和特定合并症为患者确定合理的目标血压范围。
图2. 最新中国指南、欧洲指南和美国指南的高血压分类
图3. 新版美国指南提出高血压新定义的背景
问题二：新版高血压指南的筛查、评估、管理有哪些更新？
孙宁玲教授：2018年欧洲新版指南中对于治疗阈值有所放宽，对于小于65岁的人群，收缩压为120-130 mmHg时即需要治疗；对于大于65岁的人群，收缩压为130-140 mmHg时即需要治疗（图3）。
图4. 新版欧洲指南的治疗阈值
关于高血压治疗的目标，在新版欧洲指南中，小于65岁患者、合并冠心病、合并糖尿病的患者的治疗目标为收缩压降至120-130 mmHg，推荐级别为I级，证据水平为A。但对于大于65岁的患者，治疗目标则为收缩压降至130-140 mmHg（图4）。
图5. 新版欧洲指南的治疗目标
问题三：新版指南对高血压的推荐治疗做了哪些更新，为什么？
孙宁玲教授：早在2017版美国指南上，利尿剂、血管紧张肽I转化酶抑制剂（ACEI）、钙通道阻滞剂（CCB）及血管紧张素受体抑制剂（ARB）均为高血压一线治疗药物（图5），但在新版的欧洲指南上，欧洲指南在美国指南的基础上保留了β受体阻断剂作为一线治疗药物（图6）。
图6. 2017版美国高血压指南的治疗方案
图7. 新版欧洲指南的治疗方案
同时尽管先前指南建议逐步治疗，即从一种药物开始，然后根据需要添加第二种和第三种药物[1]，然而这种策略导致了血压控制率低的现状，因此起始治疗时多种药物的同时使用预计能够改善血压控制率[2]。结合我国目前进行的盐摄入量影响高血压的临床试验，结果表明，限制盐摄入量对于老年高血压的治疗是至关重要的（图7）。
图8. 关于限制盐摄入量的中国专家共识
问题四：复方降压片的有效性是否确切？未来这种药物适用于什么人群？
孙宁玲教授：在我国，降压零号为常用的复方降压药物，降压零号在证据性评估中的有效性是确切的，且有关中枢抑制的安全性问题也在可以接受的范围内。但这些药物尚为四线用药，目前多推荐将现有降压药与降压零号联合服用的方法。并且由于降压零号本身的药理作用，故而不推荐抑郁症患者使用降压零号。关于换药，不建议突然停药，应当逐渐减量直至完全停止降压零号的治疗，防止反跳的发生。
问题五：未来我国的高血压的防控趋势是怎样的？
孙宁玲教授：中国的目标血压应类似于欧洲指南，而不应像美国指南那样将目标血压定得过低。对于小于120/80 mmHg这样一个目标，需要根据不同人群而定，对于年老、患者，即使疾病得到很好控制，血压也很难降至120/80 mmHg以下，而对于年轻患者，则很容易达到这一目标。
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