消化道出血的诊断与处理要点

导语

消化道出血（gastrointestinal bleeding）是指从食管到肛门之间的消化道出血，按照出血部位可分为上、下消化道出血，其中60%~70%的消化道出血源于上消化道。临床表现为呕血、黑粪或血便等，轻者可无症状，重者伴有贫血及血容量减少，甚至休克，危及生命。本文对消化道出血的诊断和处理进行要点总结，为临床诊治提供参考。

处理原则

临床根据失血量与速度将消化道出血分为慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。短时间内消化道大量出血可导致急性周围循环障碍，严重可引起休克死亡。对于消化道出血首先要排除凶险性出血，最常见的为食管胃底静脉静脉曲张破裂，此类疾病要迅速采取措施，否则患者在短时间内即可发生失血性休克，是临床上消化道出血的常见死因，因而对于消化道出血的处理首先即要准确判断出血的轻重缓急程度。

出血病因判断

不同部位的消化道出血处理方法差别较大，在短时间内迅速判断患者是上消化道出血还是下消化道出血，对于患者的预后影响十分重要。出血部位判断必须要结合患者的临床表现、病史、辅助检查结果等进行综合判断，当时间急促来不及判断时，首先排除常见的凶险性出血，然后再根据患者情况逐步查因。

病史

如果患者出血并不是十分凶猛（如食管静脉曲张破裂出现休克、意识障碍等），应在短时间内迅速完成对患者病史的采集，尤其是重点询问患者有无肝脏疾病或门脉高压疾病史、胃部疾病（如急性胃炎、溃疡）、消化道肿瘤、手术史、以往用药史等。

问病史必须要结合患者的情况有快速而有针对性地提问，有时候在询问的过程中即可初步得出患者的出血原因。如笔者曾在接诊一位无以往病史诱因突发呕血的年轻患者，当询问其职业是IT信息工程师即问睡眠情况，得知其已连续多日熬夜加班，当即考虑急性应激性胃溃疡，后查胃镜证实猜想。

症状

消化道出血最常见的症状为呕血和黑便，但具体是哪种，主要取决于出血量和出血速度，其次才是出血部位和出血的性质。

一般来说呕血是上消化道出血的特征性表现，一般在幽门以近部位。当血液在消化道停留的时间越久，血液中的铁将被氧化，进而与胃肠道内容物混合形成柏油样、黏稠而发亮的黑便。当出血部位越靠近肛门，则可能形成暗红色的便血甚至是鲜血。但这并非绝对，当出血量较大，即使是上消化道出血也有可能形成血便，而当下消化道出血量较小时也可形成黑便，因此必须结合患者的年龄、病史等情况具体分析。

辅助检查

最常用的辅助检查手段是胃镜和结肠镜，一般胃镜多能查明消化道出血的原因，是上消化道出血和下消化道出血的首选检查。

必须强调的是内镜尽量在24~48 h最好是24 h内完成，主要原因是某些疾病具有时间限制性，比如急性糜烂性胃炎可在短时间内愈合而不留痕迹，血管异常常在出血期或血前期才易于发现。当上消化道大量出血时，可先放置胃管注入生理盐水灌洗抽出积血，以减少对内镜视野的影响。

以往对于小肠部位的出血，胃镜肠难以到达，但现在已经广泛采用胶囊内镜，目前已是一线检查方法。但必须强调使用胶囊内镜前要排除胃肠道的梗阻和狭窄，此外还可以根据具体情况考虑使用小肠镜。

除了内镜之外，影像学检查也可以提供重要的参考，尤其是出血量较小的病灶定位诊断。采用血管造影不仅可以判定出血部位，还可以及时进行动脉栓塞止血。而放射性核素显像可捕捉到敏感出血点（5 mL），对于反复慢性出血具有重要定位价值。此外，借助CT、MRI、X线对于伴有腹部包块、梗阻，以及不明原因性出血患者还可以判断有无肿瘤性疾病、胃肠憩室等。

治疗原则

当明确是消化道出血后，保持患者生命体征平稳是重要的前提。当遇到患者急性大出血时，迅速扩容抗休克是最主要的措施，其次才是出血病因的查找。无论是何种原因出血，迅速建立静脉通道是首要任务，并结合患者的临床表现、体征、血压、红细胞比容、血红蛋白浓度等迅速判断患者的循环状态以及初步估计失血量。

如果明确是食管胃底静脉破裂，可采用胃镜下食管曲张静脉套扎、电凝或放置三腔二囊管予以压迫止血，必要时行颈静脉肝内门体分流（TIPS）。

对于常见的胃十二指肠溃疡大出血，要重点结合患者的年龄采取治疗。一般30岁以下的年龄患者溃疡出血多具有自愈倾向，多采用内科保守治疗，而50岁以上或者病史较长、慢性溃疡的老年患者由于血管功能较差出血很难自止，因此常采用外科处理。

对于药物溃疡或应激溃疡，一般在停药或予对症处理后多可自行停止。

此外上消化道常见的还包括胆道出血，但此类出血量多不大，一般不会引起休克症状，在确定后进行抗感染和止血药。

下消化道出血常常与肿瘤、息肉、炎性肠炎、憩室、肠壁血管疾病等有关，病因较多，因此需要仔细鉴别，一般此类出血很少发生休克，大多通过内科即可止血。

而对于不明原因的消化道出血，在积极处理后患者的血压、脉率等生命体征仍然不平稳时，应尽早进行剖腹探查，沿着胃十二指肠、肝脾胆道、空肠至结肠的顺序探查，多能查明原因。对于不能急诊即时处理的（例如肿瘤性出血），可先进行初步止血后再择期进行手术。