病例分享：吲哚布芬用于房颤卒中合并消化道出血患者抗栓治疗1例

病例特点介绍

复杂缺血性心肌病患者PCI术后消化道出血，并伴发房颤、脑栓塞，依据缺血/出血风险评估量表动态调整抗栓方案。应用吲哚布芬+OAC方案短期应用安全过渡后单用吲哚布芬抗栓治疗。兼顾抗血小板、抗凝治疗适应症，患者随访至今未发生缺血/出血并发症。

病史资料

患者：男性，62岁，85  kg。

就诊时间： 2017年5月16日（第一次入院）。

患者主诉：主因间断胸闷3年，加重伴心悸、喘憋3天入院。

现病史：3年来活动后出现胸闷，持续数分钟至十余分钟不等，未予正规诊治，今日上述症状发作频繁，3天来加重，休息中亦有发作伴心悸喘憋，休息或含服硝酸甘油后稍好转，持续半小时至数小时。

危险因素：高血压病史20余年，最高180/100 mmHg，间断服药治疗，平素血压波动于150/90 mmHg左右；吸烟史40年，2型糖尿病20余年，未正规用药及监测血糖。

体格检查：神清语利，BP 155/95 mmHg，双肺呼吸音稍低，双下肺可闻及湿罗音，心界左侧扩大，HR 90次/分左右，心律齐，心音低钝，双下肢轻度指凹性水肿。

初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征、Killip Ⅱ级；高血压病3级 ，极高危；2型糖尿病。

出血风险评估（Crusade评分）：

缺血风险评估：

低危 ≤99，高危 100-200，极高危≥201

初步治疗方案

（1）早期侵入策略

（2）择期完全血运重建

药物治疗：

·阿司匹林 300mg-100mg qd

·替格瑞洛 180mg-90mg  Bid

·阿托伐他汀钙片20 mg qd

·坎地沙坦酯片8 mg  qd

·氨氯地平  5 mg qd

·呋塞米 20 mg  qd

·螺内酯 20 mg  qd

·生物合成人胰岛素皮下注射

出院带药：

·阿司匹林100 mg qd

·替格瑞洛90 mg  Bid

·阿托伐他汀钙片20 mg qd

·坎地沙坦酯片8 mg  qd

·氨氯地平  5 mg qd

·呋塞米 20 mg  qd

·螺内酯 20 mg  qd

·生物合成人胰岛素皮下注射

第二次入院

就诊时间： 2017年8月20日

患者主诉：主因心悸、乏力一周。

体格检查：神清语利，贫血貌，BP 110/95 mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心界稍左侧扩大，心律齐，心率100次/分左右，心音低钝，双下肢无明显水肿。

Crusade评分：

Grace评分：

低危 ≤99，高危 100-200，极高危≥201

入院诊断：缺血性心肌病 （心力衰竭 心功能Ⅳ级）；高血压病3级，极高危 ；2型糖尿病；十二指肠溃疡 （消化道出血 失血性贫血），急性支气管炎。

入院治疗方案：

（1）悬浮红细胞输入纠正贫血

（2）“四联抗HP治疗”

·停用 替格瑞洛 90 mg 2/日

·停用 阿司匹林 100 mg qd

·阿托伐他汀钙片 20 mg qd

·坎地沙坦酯片 8 mg  qd

·氨氯地平  5 mg qd

·生物合成人胰岛素皮下注射

一周后复查血常规：

出院带药：

·氯吡格雷 75 mg qd

·阿托伐他汀钙片 20 mg qd

·坎地沙坦酯片 8 mg  qd

·氨氯地平  5 mg qd

·呋塞米 20 mg bid

·螺内酯 20 mg qd

·雷贝拉唑钠肠溶片 20 mg qd

·生物合成人胰岛素 皮下注射

出院一周后门诊复查便潜血阴性，血红蛋白14g/L，加用阿司匹林 100 mg qd

第三次入院

就诊时间： 2018年2月７日。

患者主诉：主因心悸一周、突发左侧肢体无力、言语不清2小时。

体格检查：神清，言语含糊不清，T 36.7℃ P 150次/分 R 20次/分，BP 144/104 mmHg，双肺呼吸音清，心界左侧扩大，心律不齐，心音强弱不定，心室率160 次/分左右，心音低钝，双下肢无明显水肿。

入院诊断：经颅脑CT平扫与DWI检查诊断为急性脑栓塞；缺血性心肌病：心律失常、心房颤动、心力衰竭、心功能Ⅲ级；高血压病3级，极高危；2型糖尿病。

出血/缺血风险评估表

HAS-BLED评分： 8（高危）

CHA2DS2VASc 积分：6 （建议OAC）

入院治疗方案：

·氯吡格雷 75 mg qd

·达比加群酯 110 mg Bid

·阿托伐他汀钙片 20 mg qd

·坎地沙坦酯片8 mg  qd

·氨氯地平  5 mg qd

·呋塞米 20 mg Bid

·螺内酯 20 mg qd

·生物合成人胰岛素，皮下注射

住院两周左侧肢体肌力恢复尚可，好转出院

PCI术后12个月复查后调整治疗方案：

·达比加群酯 110 mg Bid

·阿托伐他汀钙片 20 mg qd

·坎地沙坦酯片 8 mg  qd

·氨氯地平  5 mg qd

·呋塞米 20 mg  Bid

·螺内酯 20 mg  qd

·生物合成人胰岛素 皮下注射

第四次入院

就诊时间： 2018年8月16日

患者主诉：乏力、心悸伴黑便3天入院。

体格检查：神清语利，BP 110/70 mmHg，双肺呼吸音稍低，双下肺可闻及湿罗音，心界左侧扩大，HR 90次/分左右，心律不齐，心音低钝，强弱不定，双下肢轻度指凹性水肿。

入院诊断：缺血性心肌病（心律失常 心房颤动，心力衰竭 心功能Ⅲ级）；消化道出血；高血压病3级，极高危；2型糖尿病。

调整治疗方案：

·停用达比加群酯   110 mg Bid

·坎地沙坦酯片 8 mg  qd

·氨氯地平  5 mg qd

·雷贝拉唑钠   80 mg iv qd

·生物合成人胰岛素 皮下注射

·压积红 2 u iv

·监测便潜血 血常规 生命体征

变更用药方案及随访：

·吲哚布芬片   50mg Bid

·坎地沙坦酯片 8mg  qd

·氨氯地平  5 mg qd

·呋塞米 20mg bid

·螺内酯 20mg qd

·生物合成人胰岛素 皮下注射

·监测便潜血 血常规 生命体征

一周后出院：

·吲哚布芬片  100mg Bid

·坎地沙坦酯片 8mg  qd

·氨氯地平  5 mg qd

·呋塞米 20mg bid

·螺内酯 20mg qd

·生物合成人胰岛素 皮下注射

本例患者单用达比加群治疗仍再发消化道出血，进一步抗栓选择选用吲哚布芬后病情稳定，随访未再发缺血/出血事件。

一周后病情稳定，复查血常规（如下图）

随访情况（出院四周）

临床启发

冠心病为常见多发病，抗血小板治疗为冠心病为常规治疗方案，目前主要用药为阿司匹林氯吡格雷，但因其胃肠道损伤不良反应，在一些特殊人群中应用受限， 临床治疗过程中应根据患者个体情况选择最佳抗栓策略及用药，并根据病情变化及时调整治疗方案，平衡缺血/出血风险，改善患者预后。

吲哚布芬可以通过多途径抑制血小板血小板聚集，并具有一定的抗凝作用，对动脉及静脉血栓形成均有有效抑制作用。同时无阿司匹林非甾体抗炎药胃肠道刺激作用，更少的不良反应，对于动脉硬化相关心脑血管、外周动脉疾病以及下肢静脉血栓形成具有很好适应症。