超实用！抗生素联合应用的技巧与原则

滥用抗生素，可能造成某些微生物不断地变异并对药物产生耐受性，结果将是某些微生物变异速度远远快于人类研发新药的速度，导致超级细菌会慢慢无药可医，我们只能眼睁睁的望着病人遭受细菌的侵袭。

如何合理有效的应用抗生素是每个临床医生都应该掌握的知识。以下是抗生素联合应用的一些原则和技巧，希望大家能够从中获益。

联合用药指征

1、病因未明而又危机生命的严重感染

2、混合感染

3、减少耐药产生

4、降低不良反应

联合用药中的滥用问题

目前抗生素的联合应用存在严重的滥用问题。实际上，联合应用抗生素常常不如单独应用安全、有效，临床上多年来抗生素联合应用的实践证明，仅有限的几种联合实属必要。

链霉素+青霉素→亚急性细菌性心内膜炎

多黏菌素B+某些抗生素→铜绿假单胞菌感染

氯霉素+丙种球蛋白→麻疹

四环素类+制霉菌素→某些四环素类敏感菌感染

其他有限联合的临床报告很少见。

临床为了抢救危急患者常把几种药物配在一起进行静脉滴注，在抢救工作中确实起了一定作用，但也产生药物配伍禁忌的问题。盲目混合静脉注射会有一定的危险性。

例如，青霉素同分子质量较大的胺类(普鲁卡因、异丙嗪、氯丙嗪)即可因分解反应而产生沉淀；四环素类与青霉素配伍可使青霉素的有机酸游离出来；异烟肼与酚磺乙胺、对氨基水杨酸钠以不同形式配伍，测其半数致死量，配伍后的毒性均较单独使用时为大。

药物种类繁多，性质各异，药物联用往往不是各起作用互不影响，而是在药理或理化方面产生相互作用，以致引起不良反应，严重时甚至导致死亡，值得注意的是，联合的药物越多，产生不良反应的可能性就越大。

抗生素的联合应用

1、AB>A+B→协同作用

2、AB=A+B→累加作用

3、ABB) →无关作用

4、ABB) →拮抗作用

可能有效的几种抗菌药物联合

大环内酯类是一类具有14、15、16元大环内酯环共同化学结构的抗生素，现在已发现第一个不引起耐药的酮基大环内酯类抗生素，这里详细介绍一下大环内酯类与药物的相互作用。

大环内酯类抗生素有：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素、阿奇霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素、罗红霉素、琥乙红霉素等，这类抗菌药在与某些药物联用时可发生相互作用，致使药物间的不良反应增加，甚至给用药者造成严重的生理伤害，用药者应有所了解。

(1)大环内酯类抗生素可抑制抗癫痫药物的代谢，如卡马西平、苯妥英钠和丙戊酸等的代谢，导致后者的血药浓度增高而发生毒性反应，如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等较为明显。

(2)大环内酯类抗生素对氯霉素和林可霉素类有拮抗作用，主要是因竞争药物的结合位点，故不推荐同用。

(3)大环内酯类抗生素为抑菌剂，可干扰青霉素类的杀菌效能，故当需要快速杀菌作用，如脑膜炎等治疗时，两者还是不宜同用。

(4)长期服用华法林的患者应用大环内酯类抗生素时，可导致凝血酶原时间延长，从而增加出血的危险性，老年患者尤应注意。两者必须同用时，华法林的剂量应适当调整，并严密观察凝血酶原时间。

(5)红霉素与氨茶碱同用，可使氨茶碱的肝清除减少，导致氨茶碱的血药浓度升高和毒性反应增加。这一现象在同用6天后较易发生，因此合用时，氨茶碱的剂量应予调整，尤以红霉素、克拉霉素为严重。但其中的交沙霉素、乙酰螺旋霉素、阿奇霉素对肝药酶代谢影响不大，与氨茶碱几无影响，一般不需调整氨茶碱的用量。

(6)大环内酯类抗生素中的红霉素对肝药酶中的CYP1A2、CYP3A4有抑制作用，影响阿司咪唑、特非那丁等可引起室性心律失常，尤以依托红霉素、乳糖酸红霉素为重，用药者不能不防。

(7)红霉素、克拉霉素与地高辛联用，因红霉素抑制了肠道中的腐物寄生菌，使强心苷的生物利用度提高，血药浓度升高50%~20%，导致强心苷易中毒。

(8)红霉素、麦白霉素、乙酰螺旋霉素、阿奇霉素与麦角胺、氢化麦角胺合用，患者易出现麦角中毒，表现为外周血管痉挛，皮肤感觉迟钝。

(9)红霉素与洛伐他丁合用时可抑制后者的代谢，引起横纹肌溶解。

(10)酸性饮料、酸性药物：酸性饮料(如橘子饮料)、阿司匹林、维生素C、胃蛋白合剂等酸性药物可使红霉素在酸性环境中容易被破坏，致红霉素的药效降低或丧失。酸性的中成药，如五味子制剂、乌梅制剂、山楂制剂等与红霉素同服也易使红霉素失去抗菌活性。服用该类药应整片服用，也不宜服用红霉素粉，以防胃酸破坏。幼儿可服用酯化红霉素。

(11)普鲁本辛、莨菪碱类药物，抑制胃肠蠕动和排空，延长红霉素在胃中的停留时间，而致红霉素药效降低。

(12)阿奇霉素与含镁离子、铝离子药物如铝镁加、硫糖铝、氢氧化铝等制酸药物同时服用，可降低阿奇霉素的血药浓度；食物也可影响阿奇霉素、琥乙红霉素、罗红霉素等的吸收。应在饭前1小时或饭后2小时服用该药。

(13)大环内酯类药物与耳毒性药物(阿司匹林、氨基糖苷类药物等)合用，尤其在肾功能减退患者可能增加耳毒性反应。

此外，大环内酯类抗生素还可与其他一些药物发生相互间的作用，如与对肝毒性强的抗结核药等，会增加肝毒性反应。与避孕药物合用使之降低疗效等等。