急重症科：疑似脓毒症患者早期应用抗生素的探讨
2019-02-22 张众慧 刘莎 张剑 重症医学
这个交互式功能提供了解决临床问题的方法。案例小片段后面跟着具体的选项，这两个选项都不能被认为是正确的或不正确的。在短文中，该领域的专家们为每一种选择而争论。读者可以通过选择其中一个选项来参与形成社区意见，如果他们愿意，还可以提供他们的理由。
这个交互式功能提供了解决临床问题的方法。案例小片段后面跟着具体的选项，这两个选项都不能被认为是正确的或不正确的。在短文中，该领域的专家们为每一种选择而争论。读者可以通过选择其中一个选项来参与形成社区意见，如果他们愿意，还可以提供他们的理由。
病例
一名低氧血症男性患者和一名急性肾损伤女性患者.
Shui先生是一名35岁的男性，他在冲浪时从一巨浪的顶端跌落，被救护车送到急诊。在救生员找到他并把他带到岸上之前，他已经在水里呆了大约10分钟。当时，他神志不清，咳嗽，脉搏可触及。一位朋友陪他去了最近的你所在的社区医院。这位朋友表示，Shui先生身体一向很好，没有长期服药史。但当天早些时候，他向朋友提到，他感到有点疲劳，并连续咳嗽两天。他偶尔喝酒、不抽烟，但经常抽大麻。
体格检查：体温36.0°C，血压98/65 mmHg，心率110次/min，呼吸频率24次/min，呼吸环境空气时氧饱和度90%。可遵嘱睁眼及活动四肢，但意识模糊，定向力障碍。两肺底呼吸声均减弱。他的右侧头皮有一处3厘米长的撕裂伤。其余体格检查无异常发现。全血细胞检查白细胞计数12400/ml。电解质水平、肾功能和肝功能化验均在正常范围内。动脉血气分析显示pH 7.37，PO2 60 mmHg，PCO2 36 mmHg，乳酸水平2.2 mmol/L。胸部X光片显示双肺底部实变。头部和颈部的计算机断层扫描(CT)未显示急性颅内异常，也没有颈椎骨折。
72岁的Wilknson女士，既往有高血压和急性尿潴留病史。此次因急性左下腹发作性疼痛1天到急诊就诊。在腹痛发作之前，她已经便秘3天。尽管喝了大量的水，但一整天未排尿。服用奥昔布宁缓释剂， 30毫克/日。最近口服盐酸氢氯噻嗪， 25毫克/日。她不吸烟也不喝酒。
体格检查：体温36.7°C，血压126/75 mmHg，心率100次/分，呼吸频率18次/分，呼吸环境空气时氧饱和度99%。检查时，左下腹触诊有压痛。患者意识清楚，定向力正常。心脏和肺检查正常。实验室检查表明，肌酐2.0 mg/dL（180μmol/L），阴离子间隙21 mmol/L，白细胞计数为24200/ml，以中性粒细胞为主，红细胞压积45.0%，乳酸3.9mmol/L。腹部和盆腔增强CT显示降结肠和乙状结肠大量粪便，无胃肠道水肿或低密度表现。胸部X线片显示肺部清晰，无病灶。患者留置导尿管，引流出尿液1升。尿液分析结果在正常范围内。
你负责Shui先生和Wilknson女士的诊治。你怀疑这两位患者表征的背后都可能存在感染，但又不确定。你认为早期给脓毒症患者使用抗生素可能会挽救生命，但是抗生素可以导致严重的副作用。除支持治疗外，你的任务是决定是否应当使用抗生素。
治疗方案
你会为这些患者推荐以下哪种方法？根据已发表的文献、你自己的经验、指南和其他适当的信息来源进行选择。
1.不要使用抗生素。
2.立即使用抗生素。
为了帮助你做决定，每一种方法都由这个领域的两位专家在一篇短文中进行辩护。鉴于您对患者的了解以及专家提出的观点，您会选择哪种方法？
作者提供的公开表格可以在NEJM.org上查阅本文的全文。
来自波士顿Beth Israel Deaconess医疗中心医学部心脏病科。
选项1
不使用抗生素
这两个病例概括了临床医生的一个常见困境。他们正在努力执行拯救脓毒症运动的建议，即在患者出现可能的脓毒症后1小时内使用广谱抗生素。这两个患者都符合脓毒症的拯救脓毒症运动标准，因此会立即服用抗生素，因为他们的提供者怀疑感染，并且他们有器官功能障碍，连续器官衰竭评估(SOFA)评分为2或更高(如第三届国际公认的脓毒症和脓毒症休克定义[Sepsis-3]所规定的)。Shui先生的SOFA评分为3分（由于意识模糊和氧合受损）；Wilknson女士的SOFA评分为2分（因为肾功能不全）。当然，目前的困境是，两名患者的感染证据都不足，而且对他们的器官功能障碍也有其他的解释。这种情况并不少见。只有不到60%的诊断为脓毒症并且住在重症监护病房的病人，最终被证实有明确的或者是很大可能性的感染。
对于这两位患者的表现都有很好的可供选择的解释。Shui先生有合并症，氧合受损，呼吸音减弱，白细胞增多，乳酸水平升高，以及在可能的病毒前驱后出现双肺底实变。这些发现和肺炎一致。但非致命溺水史，使他的异常症状更有可能是由于吸入水、吸入性肺炎和长时间缺氧所致。有非致命性溺水事件的患者患肺炎的风险很高，但是，基于循证建议，反对使用抗生素预防。因为综合病例分析发现，在有和没有预防措施的情况下，肺炎或死亡率方面没有差别。当发生非致命性溺水事件的患者发生肺炎时，这些患者体内的细菌和真菌对常见的经验性选择的抗生素有耐药性。这种机体耐药性的风险突出表明，等待观察患者病情如何发展以及哪些微生物被培养出来，以便在开处方前了解抗生素的选择是明智的。
Wilknson女士的介绍也不能明确的归结于感染。有利于感染的体征包括左下腹压痛、心动过速、乳酸水平升高、急性肾损伤和以中性粒细胞为主的白细胞增多。然而，病史和影像学提示，这些体征更可能是由奥昔布宁治疗引起的便秘和急性尿潴留所致。严重便秘和粪便嵌塞可引起明显的炎症表现，包括发热和白细胞增多。其机制，可能是由于肠壁受压导致缺血所致。细菌跨肠壁易位亦有可能，但不常见。只要没有炎症或脓肿，CT扫描是可靠的。白细胞增多并不是感染的特异性表现;在每毫升白细胞数量为1.2万至2.5万个的急诊科患者中，约有50%的人患有非感染性疾病。
拯救脓毒症运动建议所有脓毒症和脓毒症休克患者应立即接受抗生素治疗。但是，两项大型观察研究和一项随机对照试验表明，快速的抗生素治疗对脓毒症休克患者最为重要;而对于没有休克的脓毒症患者，数据是模棱两可的。我们的病人没有休克。这使我们在判断抗生素的潜在益处是否大于风险之前，有时间收集更多的数据，观察他们的临床轨迹。在Shui先生的病例中，观察他的肺部状况是否有进展。如果有进展，在他未接受抗生素治疗的情况下获得的肺部培养物是否产生致病微生物，将是有益的。如果这两种情况都发生了，那么直接使用抗生素将得到保证。在Wilknson女士的案例中，如果停止奥昔布宁，膀胱排空，鼓励排便，看看她的白细胞、肌酐和乳酸水平会发生什么变化，将是有益的。单靠这些步骤，她就很有可能会好起来。
选项2
立即使用抗生素
Shui先生和Wilknson女士都曾因出现引起脓毒症相关的体征和症状而就诊。然而，其他的解释也是可能的。因此，在这两个病例中，存在的问题是开始治疗时诊断的确定性--具体来说就是，积极治疗现在面临的风险与保守治疗将要面对的潜在风险，哪个更严重。脓毒症被脓毒症-3定义为由宿主对感染反应失调引起的危及生命的器官功能障碍。对于脓毒症患者，及时开始抗菌治疗是治疗的基石。为了作出这个决定，临床医生必须采取两个步骤:决定是否存在感染或怀疑感染，并评估患者是否因已知或怀疑感染而出现急性器官功能障碍。对于每个病例，我都将进行这两个步骤。
从每位患者的表现来看，是否存在感染尚不清楚。但怀疑两名患者均存在感染是合理的。Shui先生在发病前一直很疲劳，咳嗽了两天。他有边缘性低体温和低血压、心动过速、呼吸过速和低氧血症，白细胞计数轻度升高，肺底部湿性啰音，呼吸音降低。在非致死性溺水事件的背景下，无感染吸入史当然是另一种解释，但在现阶段不能排除感染的可能性。同样，Wilknson女士在服用抗痉挛药物时出现腹痛、尿潴留和白细胞计数明显升高。尽管尿液分析呈阴性，但目前还不能完全排除感染的可能性。
第二步，脓毒症3的定义建议使用SOFA评分来评估器官功能障碍，而之前的定义使用的标准略有不同。Shui先生有低氧血症和精神状态改变。Wilknson女士患有急性肾损伤，肌酐水平为2.0mg/dL。两例患者的乳酸水平均升高。虽然SOFA评分中不包括乳酸水平，但乳酸水平在脓毒症中通常作为终末器官功能障碍的生物标志物。
拯救脓毒症运动指南强烈建议在1小时内开始静脉注射抗菌药物。如果可能的话，甚至更早。无论是脓毒症患者还是脓毒症休克患者。12项已发表的数据证实了这项指南建议。数据显示，抗菌素治疗每延迟一小时，死亡率就会增加4- 7%。
Shui先生和Wilknson女士都有可能感染，两名患者都有明确的急性器官功能障碍的迹象。在这两名患者中，保留治疗的潜在风险都很高，而在获得更多信息之前，及时和适当的抗生素治疗的风险较低。
我在继续评估感染情况的同时，给两名患者服用抗生素的初始剂量。也就是说，对抗菌素管理的承诺是至关重要的。如果进一步调查对感染呈阴性反应，则减少或停用不必要的抗菌素制剂。这对于降低抗生素相关的药物不良反应和抗菌素耐药性的风险是至关重要的。
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