从黄牌到奖牌 看大坪医院住培管理如何4年“逆袭”
2018-09-05 刘文阳 健康界
2014年8月，小雯（化名）正式成为中国人民解放军第三军医大学大坪医院（下称大坪医院）内科专业基地住培医师，开始了长达3年的住培学习。3年期间，她见证了医院所做的努力和成效。这3年对于大坪医院临床技能培训中心主任李民来说，同样是刻骨铭心、苦乐交织的3年。初获批国家住培基地时，李民觉得这是沉甸甸的荣誉，对今后工作充满了豪情壮志。然而在2015年的基地评估时，他被现实“当头棒喝”：仅有的特定认知水
2014年8月，小雯（化名）正式成为中国人民解放军第三军医大学大坪医院（下称大坪医院）内科专业基地住培医师，开始了长达3年的住培学习。
3年期间，她见证了医院所做的努力和成效。
这3年对于大坪医院临床技能培训中心主任李民来说，同样是刻骨铭心、苦乐交织的3年。
初获批国家住培基地时，李民觉得这是沉甸甸的荣誉，对今后工作充满了豪情壮志。然而在2015年的基地评估时，他被现实“当头棒喝”：仅有的特定认知水平在评估专家面前被驳了个“体无完肤”，精神专业因政策解读不准确被取消，全科、儿科专业因培训条件不满足被列入整改。收到黄牌通报文件时，李民欲哭无泪。
他痛定思痛，决定重新认识住培管理，暗下决心打个翻身仗，誓将住培引入正轨。
理清思路
住培的政策、文件一个接一个，外界的声音纷纷扰扰，自己应该怎么做？喧嚷之中，李民理清了思路：遵循医学人才成长和医学教育的规律，走属于三医大的以质量和特色取胜之路，培养合格的住院医生！
“遇到问题不回避，不推三阻四找借口，处理问题不盲从，不人云亦云假权威，只要扎扎实实去做，做深做细，谨言慎行练真功，就一定能做出些成绩来。”李民说。
合格住院医生的标准是什么呢？按照美国ACGME六大核心能力：医学知识、病患照顾、独立行医的能力、人际关系与交流技巧、医学的专业素养、基于实践的学习和提高。
思路明确了，还需要摸索培养模式、教育计划。结合住培模式研究，大坪医院以核心能力为导向的六位一体住培管理模式应运而生——立体化组织架构；内循环化衔接流程；链条式管理策略；系统性管理计划；多维度考核机制；分层次的实施建设。6个方面的支撑，保障整个教育体系的落地。
PDCA当中，最重要的还是“DO”。
这一“做”才知道，理想和现实的差距有多远……
因材施教
伟大的教育家孔子早就提出过，教育的核心原则“因材施教”。在医生的培养上，更要尊重个体的差异。住培政策的宗旨是培养高标准、均质化的医学人才。然而现实是，同一届的学生并不在同一起跑线上，大家的学习背景、实践履历各异。
“如果把来到这里住培当做一个新的起跑线，大家的位置不一样，有的人在起跑线后的一、二百米处，有的已经在起跑线前面了。而且开跑之后每个人的速度也不一样。”李民用这样的比喻进行说明。如此，如果每个人都按统一套路对待，有人会很吃力，有人则得不到提升。
“要做有思想的管理者，而思想正是基于现实问题开展深入分析和研究以后形成的独特见解。”李民分析发现，国内形成的几种模式，比如北医岗位胜任力模式，温医的螺旋递进模式，浙医的三层九级模式，不外乎分层分级，在学生学习的不同阶段，对其的要求和标准不断提升。然而，如何真正做到呢？李民做了很多自己的尝试。
在大坪医院，每位住院医师都有一本《评价手册》，册子不在学员手中，而是在带教教员手里依次流动。每一个课程修完之后，每一次轮转结束之后，带教教员都认真对学生进行评价：处理病人的情况如何，能够达到怎样的水准等等。此外，册子还记录了住院医师以往的学习背景、工作经历等，便于带教教员对学员现阶段的水平进行评估，并进行更有针对性的培养，真正做到因材施教，因人而异。
大坪医院开设了130多项技能课程，一年资、二年资、三年资课程的复杂程度不同，体现循序渐进。这些课程对学员完全开放，按照国际标准施教，学员互助学习。每个人可以根据自身需求选修任一课程。培训过程要求高标准、均质化。此外，针对学员起点差异，实施UPTODAY课程补齐方案……
“双师”路径
还有一个问题曾令李民忧心：师资，是培养出合格住院医的重要保证。然而面对的现实却是，医生本身的医疗、科研任务很重，压力很大，再强施他们教学任务，总有人不会心甘情愿接受。加上教学不像科研那样，和职称挂钩紧密，易于量化。甚至都不能体现绩效。如何保证他们真正认真对待，不会敷衍了事呢？
李民想出了一系列的办法，其中最重要的手段，是为带教老师们制定了明晰的“双师”成长路径。也就是说，被遴选到带教老师的队伍中的医师，如果基础性的带教工作做得好，就能承担专科技能培训的任务，成为技能培训教员。其中三年以上的主治医师再经过教学方法系统培训，即可成为住培带教教员，再通过备课、试讲考核就能承担理论授课。之后，如果具备一定的科研水平，就可以担任研究生导师，甚至发展为教学名家。“如此，让医生队伍中有教学能力和热情的人，能够看到其未来在教学上的清晰路径，成为一名真正的教师。这样，热爱教学的医生，就能够成为一名优秀的教师，在教学这条路上会有自己很好的前途。”李民说。
还有一个“棘手”的问题是：住院医师的成长需要病种、病例的累积和真枪实弹地的操作，然而当前医患关系无比敏感，在取得有效资质以前，带教教员哪敢放手让学员去操作呢？为了解决这一矛盾，大坪医院建成了现代化的医学模拟中心，从单一模型到情景化案例综合模型，再到叠加了案例的复杂模型。为学员从单一技能操作起步，慢慢叠加临床思维，再到能够完成复杂的团队配合演练。通过这样的培训，让学员具备开展临床操作的资质。有了足够的训练和储备之后，在临床带教教员的监督和指导下，住培医师开始在病人身上进行操作。在保证不对病人造成伤害的前提下，最大可能循序渐进地掌握临床技能。
诸如此类的举措有很多……大道至简，李民因地制宜，按照“遵循医学人才培养的规律”的原则，把培训一步步做深做细。
且行且思
李民回忆，在一次住培工作总结会上，有着深厚的医教情结的重庆大坪医院院长杨勇说过一句“不讲理”的话：“谁砸住培牌子，我们就砸谁饭碗！”这句话令李民很受鼓舞，事实上，也给了他工作开展的莫大支持。
在全院的努力下，大坪医院住培质量迅速提高，也很快打了“翻身仗”。在2016年评估再次到来时，大坪医院在全国22家“回头看”基地中名列前茅。2017年9月的住院医师规范化培训高峰论坛时，李民被中国医师协会评为“十佳住培管理者”，登上了住培信息化论坛的讲台。当收获那枚沉甸甸的奖牌，当从一名听众变身为讲者，李民非常激动。这时，回想过去三年，这是多少次熬更守夜，多少次冥思苦想后的蝶变。
当健康界问及哪项成绩最让他感到满意时，李民回答说：“外界的奖项和评价不是真正的嘉奖，真正的嘉奖是学员的反馈，是看到一名一名学员的成长、成熟。这是一名医教工作者最值得欣慰的事情。”
李民说的绝不是一句空话。
文初提及的小雯，是在一家基层医院工作2年之后来大坪医院住培。3年下来，她说自己时常听知名专家教授的讲课，跟临床经验丰富的教员学习，偶尔还跟着导师开展临床研究、写写论文。渐渐地，从知其然不知其所以然，没有自己的思维，不知变通的状态，到学会了思考，构建了系统思维，对于病人的病情评估和预后判断有了更高层次的认知。她觉得非常庆幸来大坪医院住培，也坚定了未来成为一名优秀医生的决心。
很多像小雯一样的求学者在住培结束之后，奔赴各自前程。李民却一直在思考着同样的问题：
培训怎样更加符合标准？个性化培养上能不能做得更细一些？在当前有限的条件之下，如何更好调动教学管三方的积极性……“我们要做的，还有很多。”李民说。
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