高龄女性三支血管病变伴严重钙化，术中费了劲了！

三支冠脉病变伴钙化

· 病例资料

患者女性，82岁，因间断胸痛1个月入院。

入院心电图及心脏彩超：

术前评估完善胸部CT提示三支冠脉血管钙化严重：

· 冠脉造影

11月10日行冠脉造影，TIG造影导管。

LAD及LCX近段均高度狭窄，同时钙化严重。造影左冠脉时患者血压明显降低，立刻右冠脉造影。

右冠脉一造影就知道原因了，RCA近段99%狭窄伴钙化。

严重的三支病变，右冠脉不好，左冠脉造影后缺血，所有血压降低了。

与家属沟通先处理RCA，择期处理LAD。

造影报告：

LM未见明显狭窄；

LAD近中段长病变伴明显钙化，近段狭窄90%，中段狭窄40%，TIMI血流 3级；

LCX全程弥漫性病变伴钙化，近段狭窄80%，中段狭窄80%，OM近段狭窄60%，TIMI血流3级；

RCA近段钙化伴狭窄99%，中段狭窄60%，远段狭窄80%，TIMI血流3级，右冠脉优势型。

· 治疗过程

XB RCA导管，软头Runthrough导丝、Sion导丝都不能通过。

换用Fielder XT导丝通过病变、2.0×20mm球囊。

中段植入2.75×29mm支架，近段支架输送困难，增加1根软头Runthrough导丝当做滑轨作用，2.75×9mm后扩球囊支架内及RCA近段后扩。

近段3.0×15mm支架释放，2.75×9mm后扩球囊支架内优化。

最终造影结果：

5天后处理LAD血管，术前制定策略，LAD近中段弥漫钙化扭曲，如果长支架能通过就一起覆盖，如果无法通过就选个短支架把最重处覆盖（我们中心没有旋磨和冲击波球囊）。

JR 3.5造影导管右冠脉造影。

担心损伤左主干，JL 3.5指引导管造影，软头Runthrough导丝。

术中导丝通过病变都很涩的感觉，和钙化相关，2.0mm球囊通过不了，更换1.5×15mm球囊通过病变扩张。

再2.0×15mm球囊扩张，造影示最狭窄处有个夹层（箭头处），这个也是意料之内，钙化病变的特点。

准备植入支架，直接上了Guidezilla延长导管，选择通过性好的2.5×28mm支架，想从对角支前覆盖到近段，发现非常非常非常困难。

果断调整策略，更换2.5×18mm支架，但是支架还是顶在箭头处，就是下不去，支架撤出来后发现毁损了。

怎么办？果断使用2.0×10mm切割球囊，花了一点功夫，幸运通过病变8～10atm扩张。

再次2.5×18mm支架，通过病变释放。

最终造影结果，支架贴壁良好，未见夹层，血流3级。

· 术者总结

① 临床上遇到这种严重三支病变，我们中心还是分次处理，相对安全。先处理RCA血管，再处理LAD，柿子捡软的捏，为什么第一次左冠脉一造影血压就降低，因为RCA也不好，造影LAD心脏一下子缺血了，所以血压猛的下降了。这次做左冠脉时，血压非常好，也因为把右冠脉处理好了，这样处理LAD血管就游刃有余！

② 天不怕地不怕就怕冠脉有钙化，我们中心没有旋磨、冲击波球囊。对于LAD血管术前已经预知非常困难，术中也证实导丝、球囊、支架通过都很困难，术前也想了不行就一个短支架姑息治疗，毕竟83岁高龄女性，解决患者症状最重要，个体化治疗，有时候不能追求太完美。术中的确很困难，1.5mm、2.0mm球囊依次扩张，支架还是下不去，最后还是用了切割球囊扩了，2.5×18mm支架释放，最终结果还可以，患者症状改善，平安下台，患者胸痛症状改善，术后第2天出院！

③ 手术策略往往比技巧更重要，不打无准备之仗，同时这种复杂高危手术，术前必须和患者家属充分进行沟通，最后患者生命安全永远第一位，能上了台也能下了台！