近期，一位网友分享了一个过度和饮料引发肾衰竭的病例。一位23岁的年轻男性连续一个月饮料，导致肾衰竭，最后不得不进行了肾移植治疗。
慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是指多种原因引起的肾脏结构和功能障碍，且病程超过三个月。CKD已经成为全球性公共健康问题。研究结果表明，2017年，全球共有6.975亿慢性肾脏病（CKD）患者，其中近三分之一CKD患者在中国和印度，患病人数分别为1.32亿和1.15亿，而CKD的末期便是肾衰竭。
CKD 诊断与分期
1、CKD 定义
肾脏结构或功能异常＞3个月。
2、CKD 诊断标准
出现下表中任意一项指标，持续时间超过3 个月，即可诊断CKD。
3、CKD 分期
CKD 危险分层
根据CKD 分期和白蛋白尿分级进行CKD 危险分层，分为1级（低危）、2级（中危）、3级（高危）和4级（极高危）。
CKD 筛查
1、成年人
每年常规检测1次尿白蛋白肌酐比值（UACR）和血清肌酐。
2、CKD高风险人群
对于CKD高风险人群：①有肾脏病家族史；②糖尿病；③高血压；④心血管疾病（CVD）；⑤高尿酸血症；⑥高龄；⑦肥胖；⑧罹患可能继发CKD的疾病（如系统性红斑狼疮、乙型病毒性肝炎）的人群；⑨长期服用可能造成肾损害的药物的人群；⑩有急性肾损伤病史的人群。
对于 CKD 高风险人群，应开展一级预防，每半年开展1次CKD防治知识宣教，每年至少进行1次UACR和血清肌酐的检测，根据血肌酐值应用CKD流行病学协作（CKD-EPI）公式估算GFR。
3、高龄、营养不良、肌肉含量低及肝功能障碍者
加测胱抑素C，并根据血肌酐和胱抑素C值应用CKD-EPI公式估算GFR。
CKD 进展防治
1、调整生活方式
（1）体育锻炼
（2）维持BMI 18.5~24.0 kg/m2
（3）戒烟
（4）其他：规律作息，避免疲劳；防止呼吸道感染的发生；放松心情。
2、营养治疗
（1）CKD1~2期患者营养治疗
①蛋白质
•避免高蛋白饮食（>1.3g/(kg·d)）。
•非持续性大量蛋白尿的 CKD 1~2 期患者：蛋白入量0.8g/(kg·d)。
•对大量蛋白尿的CKD1~2期患者：蛋白入量0.7g/(kg·d），同时加用酮酸治疗。
②能量
•CKD1~2期糖尿病患者：热量摄入30~35kcal/(kg·d)（1kcal=4.184 kJ）
•肥胖的 CKD1~2 期糖尿病患者：减少至1500kcal/d；
•老年 CKD 1~2 期的糖尿病肾脏病患者：减少至 30 kcal/(kg·d)。
③液体及无机盐
•早期 CKD 患者：饮食钠摄入量不超过100mmol/d（钠 2.3 g/d 或食盐 6 g/d）。
•患有持续性高钾血症的CKD1~2期患者：限制饮食钾摄入量。
•适量多吃水果和蔬菜，以减少净酸产量。
（2）CKD 3~5 期非糖尿病患者营养治疗
①蛋白质
•低蛋白饮食（0.6g/(kg·d)）或极低蛋白饮食（0.3g/(kg·d)），同时补充酮酸制剂。
②能量
建议热量摄入为 30~35 kca|/(kg·d).
推荐根据患者年龄、性别、体力活动、身体成分、目标体重等制定个体化热量摄入
量，以维持正常的营养状况。
③液体和无机盐
限制饮食中钠的摄入（<2.3g/d），个体化调整饮食中钾的摄入以保证血钾在正常范
围。
限制饮食中磷的摄入以维持血磷在正常范围，进行限磷饮食治疗时，应考虑摄入磷的来源（动物、蔬菜和食品添加剂）
建议CKD3~4期患者（未服用活性维生素D）元素钙（包括食物来源的钙、钙片和含钙的磷结合剂）摄入量 800、1000 mg/d 以维持钙平衡。
（3）MHD维持性血液透析患者营养治疗
①蛋白质
蛋白质摄入量：1.0~1.2 g/(lBW•d)（IBW为理想体重），补充复方酮酸制剂0.12 g/(kg．d)建议摄入的蛋白质 50%以上为高生物价蛋白。
②能量
MHD患者饮食能量需求与健康人类似。
③液体和无机盐
控制钠盐摄入（食盐<5g/d)，控制高钾饮食，保持血清钾在正常范围内。
④维生素
对于长期饮食摄入不足的血液透析患者，可补充多种维生素，包括所有水溶性维生素和必需微量元素，以预防或治疗微量营养素缺乏症。不推荐合并高同型半胱氨酸的血液透析患者常规补充叶酸。
建议血液透析患者补充维生素C 60mg/d，不推荐过度补充维生素C，以免导致高草酸盐血症。
合并 25(OH)D 不足或缺乏的血液透析患者补充普通维生素D。
3、控制蛋白尿
控制目标：糖尿病CKD 患者尿蛋白控制目标应为UACR＜30 mg/g，非糖尿病CKD 患者尿蛋白控制目标为UACR＜300 mg/g。
根据UACR水平，使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）或盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）减少蛋白尿，但不推荐联合应用ACEI和ARB。
使用时注意有无双侧肾动脉狭窄、监测eGFR和血清钾浓度。需注意的是eGFR<30 mL/（min·1.73 m2）并非停用此类药物的绝对指征。
应用糖皮质激素及免疫抑制剂时应根据肾脏病的病理类型和蛋白尿程度，结合患者性别、年龄、体重、生育要求、有无相关药物使用禁忌证及个人意愿等，个体化地制定治疗方案，同时注意监测和防治相关药物的副反应。
4、控制高血压
控制目标：无论是否合并糖尿病，UACR≤30 mg/g时，维持血压≤140/90 mmHg；UACR＞30 mg/g 时，控制血压≤130/80 mmHg。
无蛋白尿CKD 高血压患者可选择ACEI、ARB、钙通道阻滞剂（CCB）等；
有蛋白尿CKD 高血压患者首选ACEI 或ARB；
指南推荐使用单片复方制剂或组合制剂[如缬沙坦氨氯地平、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），严重高血压者可选择3种或3种以上的抗高血压药物联合治疗。
5、控制高血糖
控制目标：HbA1c目标值为7.0%以下。糖尿病患病时间短、预期寿命长、无心血管并发症并能很好耐受治疗者，可更加严格控制HbA1c（＜6.5%）；预期寿命较短、存在合并症多或低血糖风险者，HbA1c 目标值可放宽至8.0%。
6、控制血脂异常
控制目标：根据疾病的风险评估（CKD 分期，患者年龄，是否透析，有无肾移植、冠心病、糖尿病、缺血性卒中病史）确定治疗措施。有动脉粥样硬化性心血管病（ ASCVD）史或 eGFR＜60 ml·min-1·(1.73 m2)-1 等极高危患者的 LDL-C 水平应＜1.8 mmol/L，其他患者LDL-C水平应＜2.6 mmol/L。
降低LDL-c水平治疗药物首选他汀类，注意部分他汀类药物要根据eGFR调整剂量。针对高甘油三酯血症患者，强调饮食、运动等生活方式改变。
7、控制高尿酸血症
控制目标：尿酸盐肾病患者，血尿酸控制目标为＜360 μmol/L；对于有痛风发作的患者，血尿酸控制目标为＞300 μmol/L，但血尿酸不应＜180 μmol/L。CKD继发高尿酸血症患者，当血尿酸＞480 μmol/L 时应干预治疗。
一般治疗包括低嘌呤饮食、尿量正常者多饮水、适当碱化尿液及避免引起尿酸升高的药物，药物治疗包括抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物。
8、谨慎用药
当eGFR<45 mL/（min·1.73 m2）时，应慎用或停用有潜在肾毒性和经肾排泄的药物。必须使用含碘造影剂时应遵循少量、选择低渗或等渗造影剂、围术期充分水化等原则，并做好eGFR监测。需要注意的是，CKD患者非处方药或蛋白营养品也应在医师或药师的指导下使用。
参考文献：
[1] 高翔，梅长林. 《慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南（2022年版）》解读[J]. 中国实用内科杂志, 2022, 42(9): 735-739.
[2] 慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南（2022年版）
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