转氨酶升高，需辨明病因
2019-04-08 谭友文 老谭说肝病
张先生，男性，45岁，自幼经母亲垂直感染患乙肝，为“小三阳”，HBV DNA也一直阳性，既往每年单位体检，肝功能正常，自以为携带者，两年来，体查肝功能谷丙转氨酶（ALT）轻度升高40～100U/L左右，体重150Kg，身高174CM，血脂胆固醇轻度升高，血糖正常，查B超也提示轻度脂肪肝，我院肝脂肪测定，肝硬度测定均提示轻度脂肪肝，轻度肝纤维化，那么张先生的ALT升高是慢性乙肝引起还是脂肪肝引起呢？
【病例分享】
张先生，男性，45岁，自幼经母亲垂直感染患乙肝，为“小三阳”，HBV DNA也一直阳性，既往每年单位体检，肝功能正常，自以为携带者，两年来，体查肝功能谷丙转氨酶（ALT）轻度升高40～100U/L左右，体重150Kg，身高174CM，血脂胆固醇轻度升高，血糖正常，查B超也提示轻度脂肪肝，我院肝脂肪测定，肝硬度测定均提示轻度脂肪肝，轻度肝纤维化，那么张先生的ALT升高是慢性乙肝引起还是脂肪肝引起呢？是两个因素都有还是单一原因，如果是慢性乙肝需要长期抗病毒治疗，如果是脂肪肝引起需要二甲双胍等药物，两种的治疗方案截然不同，又都是需要长期治疗，弄清楚病因是关键。
【肝脏病理的优势】
肝脏病理检查是肝脏疾病诊断的“金标准”，它的优势有：
1. 明确肝损伤病因；
2. 了解肝损伤的细微特点，为不明原因肝病寻找新的证据；
3. 进行炎症坏死以及肝纤维化评分，确切肝损伤的程度；
4. 评价治疗药物的临床效果；
5. 是肝脏疾病是否转归的标准；
6. 是科研研究的判断金标准。
【肝脏病理的局限性】
仍然是有创的，虽然严格操作，发生的风险极低，但仍有0.5～1/10000的意外发生；
少数肝脏的损伤非弥漫性，肝穿刺只有整个肝脏的1/50000,一次检查不一定能反映全貌；
不同的病理医生存在读片的主观性，差异性。
虽然肝穿刺有创性但对该病人存在检查的必要性，我们还是进行肝组织学检查。
【病理解读】
看到很严重的肝脏炎症坏死，中度界面炎，病变以汇管区为主并逐渐向中央区延伸，桥接样坏死及纤维化形成，单核炎症细胞浸润为主，脂肪样变不明显，未见中央区肝细胞水肿，未见Mallory小体，未见中性粒细胞，血管及胆管基本正常，HBsAg,HBcAg免疫组织化学染色阳性，G2S2。
从病理可见很明确看出，肝脏的损伤来自乙肝病毒，这是因为乙肝损伤的特点以汇管区损伤为主，单核炎症细胞浸润为主，未见脂肪样变，未见脂肪性肝炎的病理特点，肝脏病理给出了明确答案。该病人需要长期抗病毒治疗。
【治疗体会】
该病人在临床是非常常见的病例，常见却并不能得到正确的诊断与治疗，从该病人的临床表现看，病人无任何不适症状，肝功能也仅有ALT的轻度升高，也很容易归咎为脂肪肝导致，无论病人及医生都会给出问题不大，不要紧，再观察等结论，尤其抗病毒药物的长期治疗，更让病人难以接受，选择观察往往更易接受，但从病理看，肝脏损伤已经非常严重，这样的肝组织坏死及纤维化会非常迅速发展成肝硬化，这个病例也再次说明了肝穿刺的不可替代性。
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#转氨酶#
88
厉害了，步步为营，受教了。
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