病例分析：扑朔迷离的转氨酶升高，原因竟是它？
2018-09-30 张玉凤 邓慧玲 国家感染病质控中心
患儿女，5岁，因“发现肝功异常2天”入院。2天前体检时发现转氨酶升高，无发热、咳嗽，无特殊外貌及特殊体味，无皮肤黄染，无出血倾向，精神食纳可，大小便正常。既往体健，入院前服用中药1月，无毒物和其他药物接触史，家族中无传染病史及肝病史。
患儿女，5岁，因“发现肝功异常2天”入院。2天前体检时发现转氨酶升高，无发热、咳嗽，无特殊外貌及特殊体味，无皮肤黄染，无出血倾向，精神食纳可，大小便正常。既往体健，入院前服用中药1月，无毒物和其他药物接触史，家族中无传染病史及肝病史。
查体：精神可，皮肤黏膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，无出血点及瘀点、瘀斑，颈部可触及约1.5*2.0cm肿大淋巴结，质软，活动可，眼睑无浮肿，双侧扁桃体I°肿大充血，无分泌物，心、肺、腹、神经系统未见明显异常。
辅助检查：血常规：WBC 5.58×10^9/L，N 28.3%，L68.5%，HB 116g/L,PLT 129×10^9/L；肝功：ALT 1710 U/L，AST 1136 U/L。
入院次日进一步查血乳酸、血尿遗传代谢病筛查、铜蓝蛋白24小时尿铜、角膜KF环阴性，甲状腺功能、自身抗体系列均正常，腹部B超正常；EB病毒抗体系列均阴性；EB-DNA定量500拷贝/毫升，血常规正常，异淋7%；颈部B超：双侧颈部淋巴结肿大（较大者29X12mm）。入院后给予多烯磷脂酰胆碱、门冬氨酸鸟氨酸、肌苷片及葡醛内脂片、能量合剂保肝治疗。
入院第3天，患儿出现发热、鼻塞、眼睑稍浮肿，双侧扁桃体内可见少许白色分泌物，颈部可触及2.0*3.0cm肿大淋巴结，肝肋下2cm，脾肋下1cm，质软；复查血常规：WBC 12.41 ×10^9/L，N 19.1%，L 67%，RBC 3.95×10^12/L，HB 110g/L,PLT 225×10^9/L，异淋20%；复查 EB病毒抗体系列：EB病毒衣壳抗原IgM抗体阳性；骨髓穿刺提示：可见异淋，传单可能。至此扑朔迷离的转氨酶升高原因终于尘埃落定，
修正诊断：传染性单核细胞增多症。
给予干扰素肌注抗病毒，保肝等治疗，经治疗后患儿体温恢复正常，肝脾、淋巴结回缩，复查肝功能正常，随访2月转氨酶未反复。
“传单”究竟是什么疾病呢？
传染性单核细胞增多症简称“传单”，是由EB病毒感染所引起的一种急性的单核-吞噬细胞系统增生性疾病，病程常具自限性，多数患儿预后良好；少数可出现噬血综合征、爆发性肝功能衰竭等严重并发症；原发性HIV、CMV、HHV6和弓形虫感染可表现为传染性单核细胞增多症样综合征或单核细胞增多样综合征。传单主要临床特征为不规则发热、咽痛、肝、脾、淋巴结大、外周血液中淋巴细胞显著增多，并出现异型淋巴细胞、血清中可测得抗EB病毒的抗体，儿童潜伏期为5-15天，该患儿住院后所有的检查化验印证了传单的诊断——血液中抗EB病毒衣壳抗原IgM抗体阳性，EB-DNA定量升高，证明患儿近期有EB病毒的感染；同时外周血淋巴细胞明显增多，异型淋巴细胞20%；肝功能化验中谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）显著增高，说明肝功能已经受累，同时伴肝脾肿大及咽峡炎，结合骨髓细胞学结果进而确诊为传染性单核细胞增多症。
传单的诊断标准
包括IM的临床诊断病例和实验室确诊病例诊断标准：
临床诊断病例：满足下列临床指标中任意3项及实验室指标中第4项；
实验室确诊病例：满足下列临床指标中任意3项及实验室指标中第1-3项中任意1项。
（一）临床指标
1. 发热；
2. 咽扁桃体炎；
3. 颈淋巴结肿大；
4. 脾脏肿大；
5. 肝脏肿大；
6. 眼睑水肿
（二）实验室指标
1. 抗EBV-VCA-IgM和抗EBV-VCA-IgG抗体阳性，且抗EBV-NA-IgG阴性；
2. 抗EBV-VCA-IgM阴性，但抗EBV-VCA-IgG抗体阳性，且为低亲合力抗体；
3. 双份血清抗EBV-VCA-IgG抗体滴度4倍以上升高；
4. 外周血异型淋巴细胞比例≥0.10和（或）淋巴细胞增多≥5.0×10^9/L。
鉴别诊断
（1） 本病与发热，周围淋巴结、肝脾大，血涂片出现异常淋巴结细胞时应与巨细胞病毒感染、弓形虫病、病毒性肝炎、结核、肠伤寒、支原体感染及疟疾鉴别，根据病原学、血清学检查可资鉴别；
（2） 本病咽部症状、体征应与乙型溶血性链球菌扁桃体炎鉴别，后者咽拭子培养可检出乙型溶血性链球菌，青霉素治疗有效；
（3） 本病出现白细胞降低，血小板下降，伴溶血性贫血时，要与白血病鉴别，采用骨髓检查可资鉴别；
（4） 部分患儿以颈部淋巴结出现肿大为首发症状，非常容易被误诊成淋巴结炎，应注意有无咽峡炎及肝脾有无肿大等体征，需查EB病毒抗体及EB-DNA定量协诊；
（5） 以肝损害为主者易被误诊为肝炎、遗传代谢性疾病等。
传单的治疗
该病无特效治疗，以对症、支持治疗为主。
1. 一般治疗
急性期卧床休息，加强护理，避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作：
1）限制或避免运动，由于IM脾脏的病理改变恢复很慢，IM患儿尤其青少年应在症状改善后2-3月甚至 6个月才能剧烈运动；
2）进行腹部体格检查时动作要轻柔；
3）注意处理便秘和剧烈咳嗽。
2. 对症治疗：可对症使用退热止痛，镇静、止咳及保肝等措施
3. 抗病毒治疗：目前有争议，但临床医师对严重IM可以考虑使用抗病毒治疗；阿昔洛韦、更昔洛韦、干扰素早期治疗可缓解症状及减少口咽部排毒量，但对EBV潜伏感染无效。
传单的预防
1、本病尚无可靠的预防性疫苗。
2、多喝水，多锻炼。锻炼好身体，抵抗力提高，是阻碍一切有害物质侵袭的前提。
3、传单的传播途径主要为口腔的密切接触，如身边有传单急性期的病人，应及时进行呼吸道隔离，避免亲吻，其用过碗筷、水杯等及时煮沸或用漂白粉消毒，避免接触。
4、流行病高发的季节，少去或不去人多的场合，必要时戴口罩做好防护。
5、身体出现不适（如发热，淋巴肿大，皮疹，咽喉水肿疼痛等）及时就医，不要“自我诊断、治疗”，以免耽误病情。
那么如果延误了病情，会导致什么后果呢？
1.呼吸系统：约30%患者可并发咽部细菌感染，5%左右患者可出现间质性肺炎、肺水肿。
2.泌尿系统并发症：部分患者可出现水肿、蛋白尿、尿中管型及血尿素氮增高等类似肾炎的变化，病变多为可逆性。
4.神经系统并发症：严重者可出现脑膜炎、脑膜脑炎、周围神经病变，发生率约为1%。其它并发症有脾破裂、溶血性贫血、胃肠道出血、腮腺肿大等。值得注意的是，即使像本例中孩子一样，出院时肝脾肿大已经消失，家长在未来的几年中也应该带孩子定期复查腹部B超，并且在平时生活中注意减少剧烈运动，小心不要用硬物撞击肝脾部位——比起未得过传单的孩子，他的肝脾还是脆弱了一些。有的恢复慢的病人，肝脾肿大、硬化能伴随3年之久。
该患儿为什么第一次查EB病毒抗体均阴性?
EBV特异性抗体的具有一些特殊情况：EBV感染的血清学反应复杂多样，有的病例抗EBV- CA-IgM产生延迟，有的持续缺失；12%-17%大于16岁的青少年原发EBV感染后不能检测到CA-IgM抗体，且4岁以下幼儿CA-IgM抗体水平低，持续时间短，易见假阴性结果。外周血EBV-DNA是一种敏感性和特异性均高的方法，在抗体反应尚不明确时，可达到早期诊断的目的。
传染性单核细胞增多症是传染病吗？
虽然这个疾病的名字中带有传染性三个字，但是它确实不是国家法定传染性疾病，传单的传播途径主要为经口密切接触而传播（口-口传播），飞沫传播虽有可能，但并不重要，偶可经过输血传播；传单传染性不比感冒强，一般的社交、日常生活不必回避；但如身边有传单急性期的病人，应及时进行呼吸道隔离，其用过碗筷、水杯等及时煮沸或用漂白粉消毒，避免接触。只要大家在生活中多注重卫生，采用健康的生活方式，“传单”并不可怕，它的罪魁祸首只是一粒渺小的病毒，我们不要给它任何的可乘之机。
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