病例分享：转氨酶升高、肝肿大待查1例——竟与罕见遗传性糖原累积病有关
2018-07-07 首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心 武丽娜 王民 段维佳 赵新颜 王晓明 欧晓娟 贾继东 壹生
GSD是一种罕见的遗传性糖原代谢异常性疾病，其遗传方式大多数为常染色体隐性遗传，个别类型为伴X染色体遗传。由于糖原在转化为葡萄糖的代谢过程中出现异常，从而导致过多或异常糖原蓄积在肝脏及其他组织器官中。
病例介绍
患者男性，17岁。主因“发现转氨酶升高14年，间断意识丧失2年”于2017年8月14日入院。
现病史
14年前，患者出现发热、查转氨酶升高（具体不详），未接受特殊诊治。此后间断查转氨酶升高。
2年前，患者无明显诱因出现间断性意识丧失，伴有双上肢屈曲、双下肢伸直、牙关紧闭，无大小失禁，每次持续10~20分钟，可自行恢复。每年发作1~2次，患者未接受特殊诊治。
近半年，患者意识丧失发作较前频繁，约每2～3月发作1次，表现同前。就诊于当地医院。
查血常规大致正常。肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）133.9 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）181.9 U/L；碱性磷酸酶（ALP）257.9 U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、总胆红素（TBIL）及白蛋白（ALB）正常；尿酸（UA）506 μmol/L，葡萄糖（GLU） 3.62 mmol/L。甲乙丙戊型肝炎病毒感染标志物均（-）；免疫球蛋白及补体正常，抗核抗体（ANA）、抗线粒体抗体M2亚型（AMA-M2）（-）；血清转铁蛋白饱和度、铁蛋白及铜蓝蛋白均正常。
心电图：窦性心律，左室肥厚，ST-T改变。
超声心动图：左房内径增大，左室壁增厚，少量心包积液，左室腔内高速血流信号。
脑电图：左侧额、中央、前颞、中颞可见中高幅尖慢波发放。
腹部超声：肝大，弥漫性肝病，脾大。
以“肝功能异常、肝肿大原因待查”收入我院进一步诊治。
既往史及家族史
左睾丸肿大2年。其外祖父逝于肝硬化（具体病因不详），其兄体检发现肝肿大（未明确诊断）。
入院时体格检查
全身皮肤巩膜无黄染，颈胸部未见蜘蛛痣，亦未见肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿音及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心率93次/分，律不齐，二尖瓣听诊区可闻及2～3级收缩期杂音。
腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；左上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲征阴性；肝剑突下3 cm，肋下10 cm，边缘光滑，质软，肝区叩击痛阳性；脾肋下未及；移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分。双下肢轻度水肿。左睾丸肿大，阴茎发育不良，第二性征不明显。
第一次分析讨论：疾病鉴别诊断
患者青年男性，幼年起病；肝脏方面表现为肝脏肿大、肝功能异常（ALT、AST、ALP升高），乙肝五项、丙肝抗体、铁代谢指标、铜兰蛋白、免疫球蛋白、AMA-M2、ANA大致正常，肝脏超声检查示肝弥漫性病变。目前诊断肝功能异常、肝脏肿大原因待查。
除肝脏外，病变还累及心脏、神经以及生殖系统，表现为左房内径增大，左室壁增厚、心律不齐；间断癫痫发作，近期更加频繁；身体发育迟缓、阴茎发育不良，第二性征不明显。结合患者家族史，考虑遗传代谢性肝病可能性大，例如肝豆状核变性、糖原累积病（GSD）等，亦不排除全身性疾病累及肝脏，例如淀粉样变性、结节病等。需要与下列疾病相鉴别。
肝豆状核变性 肝豆状核变性多发生于儿童及青少年时期，为常染色体隐性遗传性疾病。致病基因ATP7B基因突变导致三磷酸腺苷（ATP）酶功能减弱或消失，引起铜蓝蛋白合成减少以及胆道排铜障碍。
蓄积至体内的铜离子在肝、脑、肾、角膜等处沉积，引起进行性加重的肝硬化、锥体外系症状、精神症状、肾损害及角膜色素环（K-F环）等。可出现血清铜蓝蛋白降低、尿铜增加、角膜出现K-F环等铜代谢异常的证据。
本例患者青年男性，幼年起病，多系统受累，以肝脏及神经系统受累为突出表现，故需考虑此病可能。但外院化验铜蓝蛋白正常，需复查铜蓝蛋白，并进一步完善头颅核磁、眼裂隙灯检查、肝穿刺病理等检查，以进一步排除肝豆状核变性。
糖原累积病 GSD为少见的常染色体或伴X染色体的遗传性疾病，此病有很多类型，其中Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ型以肝脏病变为主，Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ型以肌肉组织受损为主。主要表现为肝肿大、低血糖、高脂血症、高尿酸血症、生长发育迟缓、肌肉萎缩、肌张力低下、运动障碍，心室壁增厚、心脏扩大、心律失常等。
本例患者肝功能异常、肝肿大，伴有尿酸增高、发育迟缓，故不排除GSD。建议行肝穿刺活检明确诊断。
淀粉样变性 淀粉样变性为多种原因造成的淀粉样物质在体内各脏器沉积，可出现多系统受累。肝脏受累主要表现为肝肿大、ALP升高，可导致门脉高压进而出现食管静脉曲张和腹水。心脏受累常见，表现为心脏扩大、难治性心衰及心律失常。肾脏累及可表现为全身水肿、低蛋白血症、蛋白尿；胃肠道淀粉样变性可引起食管动力异常，胃张力迟缓，肠蠕动减慢，消化不良等。确诊主要依靠皮肤或肝脏等器官活检病理学检查。
本例患者虽然有肝肿大，但是生化指标以ALT和AST升高为主，与此病特点不符合，需进一步完善肝穿刺病理活检以排除诊断。
入院检查
实验室及影像学检查
腹部增强MRI：患者腹部增强核磁显示肝脏体积增大，外形光滑；肝实质信号在T2WI上不均匀增高，可见多发细条索影，延迟强化，提示肝内少许纤维化改变；肝Glisson鞘稍增厚，少量腹水，脾大，符合慢性肝病表现。
血常规：白细胞（WBC）3.44×109/L，血红蛋白（Hb）116 g/L，血小板（PLT）123×109/L。
尿常规: 酮体（KET）（-），隐血（BLD）（-），尿蛋白（PRO）（-）。
肝功能：ALT 152 U/L，AST 218 U/L，ALP 304 U/L，GGT 82 g/L，TBIL 11.6 μmol/L，直接胆红素（DBIL） 2.6 μmol/L，ALB 31 g/L，GLU 3.6 mmol/L。
肾功能：肌酐（Cr） 57 μmol/L，尿素氮（BUN） 3.9 mmol/L，UA 491μmol/L。
血脂：胆固醇（CHOL）3.23 mmol/L，甘油三酯（TG）1.28 mmol/L。凝血酶原活动度（PTA） 87%。红细胞沉降率（ESR）16 mm/h，C反应蛋白（CRP） 4 mg/L。
肌酶：肌酸激酶（CK）1662 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）83.80 ng/ml，心肌肌钙蛋白I（cTnI）、心肌肌钙蛋白T（cTnT）、N端脑钠肽前体（NT-proBNP）均正常。
甲状腺功能、性激素、生长激素均正常。眼科会诊未见角膜K-F环。
腹部增强磁共振成像（MRI）：肝肿大、少量腹水，脾大（图1）。
脑电图：全导可见弥漫性频繁发作的低中幅慢波，背景生理波调节差，左顶部α波减少。头颅MRI：双侧枕叶和左侧额叶局部脑萎缩改变，双侧枕叶深部白质脱髓鞘改变。
泌尿系统超声检查：双肾大小、回声正常，右附睾头囊肿；左侧精索静脉曲张，左侧精索鞘膜积液；左侧精索静脉旁囊性结节。
于2017年8月16日，在超声引导下行肝穿刺活检，送病理学检查。
病理学结果
图2 患者肝脏穿刺病理检查结果
肝穿病理可见小叶内肝细胞普遍肿大，部分肝细胞体积是正常肝细胞体积的 2~3 倍，多数肝细胞疏松水肿，胞质淡染，细胞膜突出，肿大肝细胞挤压肝窦致肝窦消失[图2-A，淀粉酶消化法（糖原D-PAS 染色）]，过碘酸希夫（PAS）染色阳性物质（图2-B，PAS染色）经淀粉酶消化后消失（图2-C，糖原D-PAS染色），糖原核肝细胞易见。小叶内散在小坏死灶，未见泡沫样枯否细胞；未见明显脂变及窦周纤维化。
汇管区轻度扩大，以单核细胞及淋巴细胞为主的炎性浸润（图2-D，HE染色），轻度局灶界面炎；汇管区小胆管上皮增生、排列不整，门脉小支未见内皮炎，汇管区周边轻度细胆管反应，Masson染色提示汇管区间质轻度增生。
铜染色阴性，铁染色阴性。免疫组化染色：Mum-1（-）、CK7胆管上皮+、CK19胆管上皮+、CD38-、泛素细胞浆+。
病理诊断：符合糖原累积病（GSD）。
第二次分析讨论：鉴别糖原累积病（GSD）的具体分型
表 肝糖原累积病的主要分型及特点
患者青年男性，幼年发病，主要表现为肝脏受累（肿大、肝功能异常，以转氨酶升高为主，无肝腺瘤或肝癌），骨骼肌受累（肌酸激酶升高），心肌受累（左心室心肌肥大，左心室扩大），中枢神经系统受累[反复癫痫发作，脑电图及头颅磁共振成像（MRI）异常]，以及身体迟缓、第二性征不明显。但患者血液生化仅表现为血尿酸轻度升高，无低血糖发作，血脂正常，无代谢性酸中毒，无铁缺乏，无肾脏受累（肾功能正常，肾脏不大）。
肝脏病理所见肝细胞明显肿大，呈植物细胞样改变（假细胞壁），胞浆疏松淡染，未见明显脂变及窦周纤维化。PAS染色阳性物质经淀粉酶消化后消失。
综合患者的临床表现、家族史和肝脏病理学特征，主要考虑GSD。根据酶缺陷或转运体的不同，GSD可分为十几个类型，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅸ、Ⅺ型主要累及肝脏，故称为肝糖原累积病，其中不同的分型又各具特点（表）。
Ⅲ型GSD为糖原脱支酶活性缺乏导致糖原支链不能被分解，使大量带短支链的形态结构异常的界限糊精在患者肝脏和（或）骨骼肌、心肌中堆积。表现为患儿自幼出现肝肿大，反复发生空腹低血糖，伴或不伴轻度无力；青春期后肝肿大减轻，低血糖发作减轻，但肌病表现逐渐明显，骨骼肌病变进行性加重，在生命后期进展为严重的肌无力。多数成人患者的心肌病临床症状并不明显，但有心电图和超声心动图异常，尤以左心室肥厚比较常见。
综合该患者临床表现、家族史和肝脏病理学特征，可明确GSD的诊断；结合病史及临床特点，首先考虑Ⅲ型GSD可能性大，但患者未进行基因检测和酶学测定，无法最终确定GSD具体分型。后续将进一步完善患者及其家属的基因检测，确定分型。
专家点评
GSD发病机制
GSD是一种罕见的遗传性糖原代谢异常性疾病，其遗传方式大多数为常染色体隐性遗传，个别类型为伴X染色体遗传。由于糖原在转化为葡萄糖的代谢过程中出现异常，从而导致过多或异常糖原蓄积在肝脏及其他组织器官中。
GSD诊断
诊断GSD需要综合患者的临床表现。例如肝脏受累（肝脏肿大，肝功能异常），常伴代谢异常（如空腹低血糖、高脂血症、高尿酸血症、高乳酸血症及酮症等）及生长发育迟缓等。骨骼肌受累可表现为肌无力、肌痛、肌痉挛、肌溶解等。心肌受累常表现为心室壁增厚、心脏扩大、心律失常、心衰等。
部分类型的患者可有肾脏受累（肾功能异常、肾脏肿大），以及粒细胞减少、反复感染、炎症性肠病等表现。对于怀疑GSD的患者需要完善肝、骨骼肌等受累脏器的穿刺活检，有条件的医疗机构可以进一步完善酶活性的检测及基因检测。
GSD分型
根据酶缺陷或转运体的不同，GSD可分为十几个类型。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅸ、Ⅺ型GSD主要累及肝脏，称为肝GSD。具体临床表现在第二次分析讨论中已有具体阐述。
累及肌肉的GSD以Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅴ型病例较多。GSD的骨骼肌受累在临床上常表现为运动相关症状（运动不耐受，运动相关的肌痛、肌痉挛、反复发作运动诱发的急性肌球蛋白尿/横纹肌溶解，常见于Ⅴ、Ⅶ~Ⅻ型GSD），以及持续的进行性肌无力（常见于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型 GSD）。
GSD治疗
饮食治疗 治疗方面，生玉米淀粉可缓慢释放葡萄糖，既能避免发生低血糖，亦能限制膳食中过剩的葡萄糖合成为糖原而过度沉积于肝脏。对于婴幼儿，白天可通过口服生玉米淀粉进行频繁的喂养，夜间可持续鼻饲或静脉点滴葡萄糖。对于年长儿，每2~3小时给予生玉米淀粉进行频繁的热量补充通常有效。
肝移植 肝移植可延长以肝硬化为主的GSD患者的寿命，但并不能缓解肝外其他组织器官的损害。GSDⅣ型患者肝硬化进展速度较快，对于病变仅限于肝脏的患者，需在5岁前进行肝移植。
GSDⅠ型及Ⅲ型患者可出现肝腺瘤，而肝腺瘤恶变是 GSD患者接受肝移植手术的适应证。但对于GSDⅠ型患者，肝移植无法改变肾脏疾病的病情；而Ⅲ型GSD患者病变弥散，很少有患者能从肝移植中获益。
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