三叉神经痛合并慢性阻塞性肺疾病患者经皮穿刺球囊压迫术后并发急性脑梗死：1 例报道与文献复习

『经皮穿刺球囊压迫术』（percutaneous balloon compression, PBC）是目前临床常用的三叉神经痛 （trigeminal neuralgia, TN）的微创治疗方式之一。

田德民等报道了 95 例 TN 患者成功实施 PBC 治疗，术 后 1 周内 93 例患者疼痛消失，有效率为 97.9%。

应翔等认为 PBC 操作简单、疗效确切、手术安全性高，尤其适用于老年TN 患者。但老年患者合并病较多，部分患者甚至存在严重的心、肺等重要脏器功能不全，客观上增加了治疗风险。

『慢性阻塞性肺疾病』（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是以持续进展的气流受限为特征的严重呼吸道疾病，除肺部本身病变外，COPD 患者多并发全身性系统性严重并发症，尤其对老年患者的生命和生活质量造成严重影响 。

Perticone 等和 Rothnie 等研究显示 COPD 可显著增加缺血性脑卒中等心脑血管不良事件风险。

威海市立医院疼痛科为 1 例合并 COPD 的 TN 患者实施了PBC 治疗，术后麻醉苏醒期发生了急性脑梗死，经积极治疗后恢复良好，避免了严重不良后果的发生。现将该病例报道如下。

病 历 资 料

一 病史及检查资料

患者，男，62 岁，因“左侧颌面部发作性电击样 疼痛 3 年余，加重 2 月余”就诊于威海市立医院疼痛 科门诊。

患者左侧颌面部三叉神经Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支支配 区高频次发作性放电样疼痛，说话、洗脸、刷牙、进食 及轻微触碰面部等均可诱发剧烈疼痛发作。发作时疼痛数字等级评分（numerical rating scale, NRS）8～ 10 分，口服卡马西平（carbamazepine）400 mg、2 次/d， 疼痛无明显缓解。

患者既往“反复发作性胸闷、憋气 病史 15 年，加重 1 年”，多以“受凉、感冒”为诱因，活动后症状加重，夜间影响睡眠。1 年前“受凉”后胸 闷憋气加重，轻微活动受限。曾就诊于当地医院，诊 断为“支气管哮喘，肺气肿”，给予沙丁胺醇气雾剂 （salbutamol aerosol）治疗，效果不理想。

患者左侧颌面部感觉正常，左外眦、鼻翼、下唇等部位可触及扳机点；口唇轻度紫绀、双肺呼吸音低、心律齐无杂音；呼吸空气状态下动脉血气分析示 pH 值 7.29（参考值 7.35～7.45），动脉氧分压（PaO2） 53 mm Hg（参 考 值 80～100 mm Hg）（1 mm Hg= 0.133 kPa），动脉二氧化碳分压（PaCO2）75.5 mm Hg （参 考 值 35～45 mm Hg），动 脉 氧 饱 和 度（SaO2） 82.8%（参考值 95%～98%）。

由于患者慢性肺部疾 病史及血气分析示低氧血症、高碳酸血症及酸中毒表现，暂不适宜手术治疗。请呼吸科会诊后收入本 院呼吸科病房先行治疗肺部疾病及改善呼吸功能。

二 本次就诊情况

呼吸科入院查体：患者神志清楚；双肺呼吸运动 减弱，呼吸音低，叩诊过清音；心、肝、脾、肾体格检查 未见异常；血压 146/90 mm Hg，心率 92 次/min。

血液 学 检 查 ：红 细 胞（RBC）6.3×1012 /L［参 考 值（4.3～ 5.8）×1012/L］，血红蛋白（Hb）194 g/L（参考值 130～ 175 g/L），二氧化碳结合力（CO2CP）36.6 mmol/L（参考 值 21～31 mmol/L）。

心脏超声检查：右房、右室增大， 左房、左室内径正常范围；多普勒超声示二尖瓣、三尖 瓣微量反流，肺动脉收缩压 50 mm Hg（参考值 10～30 mm Hg）。

颅底磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）显示椎基底动脉与左侧三叉神经根部关系密切。

入院诊断 ：慢性阻塞性肺病 ，肺动脉高 压（中 度），TN（左Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支），高血压病（1 级）。

入院后给予无创呼吸机辅助通气，同时予抗炎、 抗感染、止咳平喘、兴奋呼吸中枢等治疗，患者胸闷 憋气逐渐好转，活动耐力较前改善。

入院后第 6 日 复 查 动 脉 血 气 示 pH 值 7.38，PaO2 77.9 mm Hg， PaCO2 60.1 mm Hg，SaO2 94.7%（吸 氧 状 态 下 ，FiO2 33%）。

呼吸科医生评估认为该患者 COPD 病史较长，肺功能渐进性受损，其肺功能已基本不可能改善 至正常范围。且患者对其慢性缺氧及 CO2潴留状态已能耐受，现经治疗后其肺功能也已显著改善至较理想状态。

但患者左颌面部剧烈疼痛高频次发作，严重影响生活质量。经麻醉科会诊评估，认为患者 肺功能较前明显改善，可耐受全身麻醉下手术治疗。

遂转入疼痛科病房，拟在全身麻醉下行经皮穿刺三叉神经节 PBC 治疗。患者因自身原因拒绝行颅脑 MRI 及 脑 血 管 磁 共 振 成像（magnetic resonance angiography, MRA）检查。

三 手术过程

手术在介入手术室进行。患者采用快速诱导气 管插管全身麻醉，桡动脉穿刺置管持续监测动脉压，连接多参数监测仪持续监测 ECG、SpO2及 PETCO2等 生命体征。患者去枕仰卧位，消毒铺巾后，在数字减 影血管造影机（digital subtraction angiography, DSA） 透视下适度调整球管方向直至在监视屏幕上清晰显 示出卵圆孔最大径图像。

取卵圆孔中点皮肤投影处标记左侧口角旁穿刺点，穿刺针沿射线投照方向刺入至卵圆孔内口处。拔出穿刺针针芯，置入一次性脑科手术用球囊导管套件（型号 QK‑08S50，深圳市 擎源医疗器械有限公司）。

在 DSA 监测下将球囊置入到越过斜坡线约 0.5 cm 处。然后撤出导丝，经导 管向球囊内缓慢注入造影剂（碘海醇，iohexol）直至 标准侧位下球囊形态充盈为饱满的“梨形”（造影剂总量 0.5 ml）（图 1），维持该形态持续压迫三叉神经节 3 min。

图1 DSA 引导下球囊内注射造影剂容量达 0.5 ml 时呈现 饱满的“梨形”（侧位片）

压迫结束后抽出造影剂，撤出穿刺针及导 管，压迫穿刺点 5 min 以防止出血及血肿形成。球囊压迫时，患者血压由压迫前 130/75 mm Hg 逐渐升高，最高升至180/95 mm Hg；心率由压迫前 82 次/min 逐渐降低，最低降至 54 次/min。通过调整麻醉深度进行处理，未予血管活性药物及提升心率药物干预， 压迫后 30 s 内血压、心率逐渐恢复至压迫前水平。

术后送麻醉恢复室继续苏醒期监测。

四 术后情况

术后半小时，患者呼吸机辅助通气苏醒期间突发全身性抽搐，给予丙泊酚（propofol，生产批号2C200102，广东嘉博制药有限公司）30mg镇静处理后抽搐消失，急查血气分析示pH值7.20，PaO2 125 mm Hg，PaCO2 77.8 mm Hg，SaO2 97.4%，给予调 整辅助通气参数。

术后 1 h，患者神志清楚，四肢自主活动良好 ，肌力正常 ，血压 132/71 mm Hg，心 率 82 次/min，呼吸 19 次/min，双瞳孔等大等圆，光反射 灵敏。予拔除气管插管，经鼻导管持续吸氧（氧流量 3 L/min）。

术后 2 h，患者再次发作全身抽搐，再次给予丙泊酚镇静，面罩辅助通气，抽搐持续约 30 s 后缓解。抽搐缓解后患者神志清楚，左侧肢体无法自主 活动，右侧肢体活动正常。此后患者抽搐频繁发作， 每次持续约 30 s 后缓解。

急诊行颅脑 MRI 检查示右 枕顶叶表观扩散系数（apparent diffusion coefficient, ADC）呈 低 信 号 、弥 散 加 权 成 像（diffusion weighted imaging, DWI）呈高信号斑片状病灶；磁敏感加权成 像（susceptibility weighted imaging, SWI）示弥漫性全 脑浅静脉、深静脉明显“扩张”的大脑浅静脉征、髓静 脉征表现；MRA 示脑动脉走形迂曲，管壁欠光滑，右侧大脑中动脉 M1、M2 段显示不清，远端分支血管减 少（图 2）。

图2  患者术后颅脑 MRI、MRA 影像学显示为右枕顶叶脑梗死

影像学检查符合脑梗死（右枕顶叶）表现 （ADC 低信号灶可能为超急性期梗死）。请神经内 科、重症医学科急会诊，考虑该患者 PBC 术后并发急 性脑梗死，转重症监护病房（intensive care unit, ICU） 进一步治疗。

入 ICU 后给予气管插管，接呼吸机辅助呼吸改善 通气及氧合，同时经静脉微量泵持续泵入丙泊酚、咪 达唑仑（midazolam，生产批号 20191104，江苏恩华药 液 股 份 有 限 公 司）、酒 石 酸 布 托 啡 诺（butorphanol tartrate，生产批号 200218BP，江苏恒瑞医药股份有限 公 司）维 持 镇 静 镇 痛 状 态 ，持 续 泵 入 丙 戊 酸 钠 （sodium valproate，生产批号 190806，四川科瑞德制药 股份有限公司）控制抽搐等治疗。

术后第 3日，呼吸机 辅助呼吸状态下血气分析 pH值 7.40，PaO2 76 mm Hg， PaCO2 58 mm Hg，SaO2 95%。给予停用丙泊酚、咪达 唑仑后患者神志转清，逐渐递减呼吸机参数试脱机 后拔除气管插管。拔管后患者神志清楚，呼吸平稳， 四肢活动良好，未再发作癫痫样抽搐。

术后第 4 日， 患者生命体征稳定，肢体活动正常，鼻导管吸氧下血气分析 pH 值 7.40，PaO2 67 mm Hg，PaCO2 59 mm Hg， SaO2 93%。

经疼痛科会诊后转回疼痛科病房，术后第 5 日出院。

五 术后随访

术后半个月、1 个月时门诊随访，患者左颌面部轻中度麻木，可耐受，原左颌面部疼痛消失；胸闷憋气症状同术前，日常轻微活动可耐受；未再出现抽搐及肢体乏力或无力等表现。

术后 3、6、12、18 个月时 分别进行电话随访，患者左侧颌面部麻木于 12 个月时基本消退，原有左侧颌面部疼痛消失。

讨  论

本例患者麻醉苏醒期出现全身抽搐表现的“癫痫样发作”，多次发作后并发左侧肢体瘫痪，经颅脑 MRI 证实为脑梗死（ADC 低信号灶可能为超急性期梗死）。

He 等研究指出，MRI 对于急性期脑梗死诊断准确率可达 97.37%。因此，对于疑似急性脑梗死患者，应尽早选择颅脑 MRI检查以明确诊断，为后续及时治疗提供有效参考。

该患者术后首发临床表现为抽搐发作，然后很快出现左侧肢体瘫痪。Xu 等指出，癫痫发作后可导致托德瘫痪，其特征是暂时性 肢体无力或偏瘫，数分钟到数日可自行恢复，一般没有持久的后果。

因此，托德瘫痪是癫痫发作后引起的脑运动中枢的短暂功能缺损。但癫痫样发作、肢体无力和偏瘫同样也是急性缺血性脑梗死的常见症状。

钟玲等认为，MRI 检查是鉴别托德瘫痪和急性脑梗死的首选影像学检查，DWI 在脑缺血发生数分钟后即可显示缺血坏死区，对超急性和急性脑梗 死具有较高的敏感性和特异性。

此患者术后颅脑 MRI 显示超急性期脑梗死影像表现，故托德瘫痪可排除。

Albers 等提出，急性脑梗死发病早期及早采取溶栓治疗，可通过实现阻塞动脉的再通而改善脑部供血，是改善患者预后的重要手段。

但该患者以癫痫样抽搐为首发症状，初次发作时处于麻醉苏醒期，初次发作后约半小时患者完全苏醒后拔除气管插管，拔管后患者四肢活动无异常，再次抽搐发作后 出现左侧肢体瘫痪等神经功能损害症状。

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》指出，惊厥发作后出现的神经功能损害为静脉溶栓的相对禁忌证，本例患者权衡后未实施溶栓治疗。

针对本例患者，采取了镇静、镇痛，以及控制抽搐等措施以降低氧耗， 同时气管插管呼吸机辅助呼吸改善供氧及氧合等一般处理，患者脑功能恢复满意。

患者的满意转归提示早期去除CO2潴留等诱发因素，酸中毒等内环境状态得以有效改善可能对本例术后脑梗死患者起到 积极的治疗效果。

同时，该患者梗死灶相对局限，也可能是本例患者满意转归的有利因素之一。

罗成等指出，PBC术后常见并发症多为治疗 侧面部麻木、咀嚼肌无力、口唇疱疹、角膜炎及穿刺 点感染等，多于一定时间内恢复正常，脑血管并发症 较为少见。

Li 等对 105 例 70 岁以上的 TN 患者 身麻醉下行 PBC 治疗，术后 2 例患者并发腔隙性脑梗死，此 2 例患者球囊压迫时均有明显的血液动力学波动，经治疗后完全恢复。

Li 等报道了全麻下 PBC 治疗 TN 后 5 例脑血管并发症，其中 3 例为颈内 海绵窦瘘，2 例颈外动脉瘘，5 例患者均采用血管内 栓塞治疗和球囊阻断技术治疗，治疗后所有并发症 均治愈，未遗留后遗症状。

李付勇等 报道了6759例全身麻醉下接受 PBC 治疗的 TN 患者 ，10 例（0.15%）并发脑血管并发症，其中动静脉瘘 2 例，颅内出血 5 例，颈内动脉出血 1 例，脑梗死 2 例。

2 例脑梗死患者均为脑血管病高危人群，且 PBC 术中均因脑心反射造成一过性血压降低，考虑术中低血压可能是脑梗死的诱发因素。

2 例脑梗死患者均转入神经内科给予药物治疗，1 例脑梗死患者遗留轻度偏 瘫，另 1 例恢复良好。

文献报道的 PBC 脑血管并发症中，以出血性并发症较为常见，其原因可能与穿刺针和球囊位置不正确导致的直接损伤，以及术中或术后血压的剧烈波动相关，熟练掌握手术操作及严 格控制围术期血压平稳有助于降低 PBC 相关出血性脑血管并发症的发生。

PBC 引起的缺血性脑血管并发症报道极少，查阅文献仅有 Li 等和李付勇等各报道 2 例 PBC 术后脑梗死患者（表 1），这 4 例患者术中均曾出现一过性血压显著降低，部分患者本身 即是脑血管病高危人群，术中低血压所导致的脑血流量进一步减少可能是其术后脑梗死的诱发因素。

本研究病例术中没有出现明显的血压一过性降低， 低血压诱发脑梗死因素可基本排除。

本例患者为 COPD 患者，合并长期的低氧血症、高碳酸血症及酸中毒，颅脑 SWI 显示的弥漫性全脑浅静脉及深静脉“扩张”的大脑浅静脉征、髓静脉征表现符合慢性缺氧性脑病改变（图 2D）。

刘锦铭等对 COPD 患者行经颅多普勒检查，发现 65.8% 的 COPD 患者脑血管血流速度减慢，其中大脑中动脉减慢更为明显。

Wijnant 等采用 MRI 二维相位 对比研究伴或不伴 COPD 受试者脑血流，发现中重度 COPD 受试者（FEV1/FVC<0.7 和 FEV1<80%）脑血流量显著减少。

徐亚莉等指出，老年 COPD 患者 PaCO2升高所导致的高碳酸血症、电解质紊乱、呼吸性酸中毒等使得脑组织处于缺氧状态 。Perticone 等和 Rothnie 等的研究也证明，COPD 可显著增加缺血性脑卒中等心脑血管不良事件的风险。

因此，COPD 所导致的脑组织缺血、缺氧状态本身就是 中枢神经系统的高危因素。

本例患者长期慢性缺氧病史，机体通过自身调节尚能维持相对平衡的供氧及需氧状态。患者初次癫痫样抽搐发作时处于麻醉苏醒期，抽搐时急查血气分析 PaCO2 77.8 mm Hg，pH 值 7.20，PaCO2值较术前 60.1 mm Hg 显著升高，pH 值较术前 7.38 显著降低，提示可能存在的通气或换气障碍加剧了 CO2潴留及呼吸性酸中毒，进而使得患者脑组织供氧及需氧平衡进一步恶化，这可能是导致本例患者发生脑梗死的主要诱发因素。

综上所述，本例合并病 COPD 是 TN 患者 PBC术后脑梗死并发症的主要危险因素之一。

对于合并 COPD 等严重合并病患者，术前应积极改善肺功能 状态，围术期重视呼吸管理，避免 CO2潴留及呼吸性 酸中毒的发生，确保患者治疗安全。

参考文献：

田德民,王晓明,段斌斌,杨磊,鞠衍馨.三叉神经痛合并慢性阻塞性肺疾病患者 经皮穿刺球囊压迫术后并发急性 脑梗死：1 例报道与文献复习[J].中华疼痛学杂志. 2023,19(6):983-988.