备受关注的儿科 护理质量评价标准待完善
2018-01-17 张晓侠、杨晓蓉、张玉莲 中国卫生质量杂志
护理敏感质量指标是基于护理结局而制定的定量监测评价标准，涉及护理管理、护理临床等各环节［1］。美国护士协会（ANA) 于20世纪70年代着手指标体系的系统研发，并将其扩展到结构、过程和结局等3个维度 [2]。随后，美国国家卫生保健研究和质量局（AHRQ）、美国国家质量论坛（NQF）、ANA进行了不同主体与侧重的研究［3］。近年来，我国护理敏感质量指标体系研究已取得跨越式进展［4］。但国内外仍缺
护理敏感质量指标是基于护理结局而制定的定量监测评价标准，涉及护理管理、护理临床等各环节［1］。美国护士协会（ANA) 于20世纪70年代着手指标体系的系统研发，并将其扩展到结构、过程和结局等3个维度 [2]。随后，美国国家卫生保健研究和质量局（AHRQ）、美国国家质量论坛（NQF）、ANA进行了不同主体与侧重的研究［3］。近年来，我国护理敏感质量指标体系研究已取得跨越式进展［4］。但国内外仍缺乏适合儿科专业特点的护理监测指标。为了持续改进护理质量，体现儿科专业内涵，改善患儿健康结局，采用德尔菲法［5］构建了儿科护理敏感质量指标体系。
1 研究方法及内容
1.1 组建研究小组
研究小组成员由1名科主任、1名科护士长、4名副护士长和5名护士构成。负责建立指标体系框架，编制专家咨询问卷，确定咨询专家，实施专家函询，收集数据统计分析。
1.2 建立指标体系框架
参照相关文献［6-8］，结合儿科临床护理实际需求及专业特点，建立原始指标体系框架。包括床护比、护患比、儿科护士转岗率、住院患儿陪护率、不同级别护士配置、儿科加床率、儿科护士夜班护理时数等7个结构指标；住院患儿健康教育知晓率、住院患儿呼吸道管理正确率等2个过程指标；患者对护理工作满意度、血标本重采率、住院患儿口服给药成功率、护士给药差错发生率、儿科院内感染发生率、住院患儿跌倒发生率、护士留置针穿刺成功率、留置针相关性静脉炎发生率、住院患儿烫伤发生率、住院患儿臀红发生率、危重患儿抢救成功率及患儿护理操作并发症发生率等12个结果指标。
1.3 指标体系初筛
对陕西省内50名医疗护理管理专家、儿科主任、护士长通过邮箱或微信发放电子问卷，征集对原始框架的认可程度及修改意见，选取部分专家深度访谈。意见汇总如下：（1）所有专家对3个指标维度无异议；（2）通过专家小组讨论，将原有21个指标精简到16个。即去除了1个结构指标“儿科护士夜班护理时数”，1个过程指标“住院患儿健康教育知晓率”，2个结果指标“患者对护理工作满意度”和“血标本重采率”。其中，将“住院患儿口服给药成功率”与“护士给药差错发生率”2个结果指标合并为“患儿给药错误发生率”。修改后，初稿包含6个结构指标、1个过程指标及9个结果指标。
1.4 编制专家咨询问卷
将修改后的原始框架编制成专家咨询问卷。内容包括：（1）问卷前言。阐述本研究的背景、目的、意义；（2）专家基本信息；（3）指标的判定。包括填表指导、指标重要性及修改意见、建议。其中，指标的重要性按Likert 5级评分方法制定：5分为很重要，4分为重要，3分为一般重要，2分为不太重要，1分为不重要；（4）专家自评。包括对咨询内容的熟悉程度及判断依据。
1.5 确定咨询专家入选标准
入选专家均为不同地区、医院本专业或相关专业权威代表。入选标准：（1）从事护理管理、儿科护理或相关专业工作15年以上，具有丰富的理论知识及临床经验；（2）副高级及以上职称；（3）本科及以上学历；（4）自愿参加咨询，能够保证在课题研究期间完成本轮咨询。按照标准，第一轮共邀请20名，第二轮共邀请18名。专家一般资料见表1。
1.6 资料整理与分析
回收两轮专家函询表，采用SPSS 22.0软件对数据进行分析。
2 结果
2.1 专家积极系数与权威程度
专家积极系数即专家咨询调查表回收率，以此表明专家对该研究的关心、合作程度［9］。本研究两轮专家函询有效收回率分别为96％和100%，其中，分别有70％和65％的专家提出建议。专家权威程度（Cr）是专家对问题判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）的均值，其对评价的可靠性影响较大，Cr≥0.70表示权威性较高［10］。统计分析显示，第1轮专家权威系数在0.775～1.000。第2轮专家权威系数在0.765～1.000。
2.2 专家协调程度
专家协调程度以变异系数表示，其指专家对指标评价意见和分歧程度。变异系数越小，说明专家协调程度越高。通过整理各位专家对指标重要性、计算公式合理性、数据收集方法可靠性的评分值，计算均值和变异系数。两轮专家咨询的计算结果显示，第1轮3个维度的各项指标重要性赋值在3.36~4.95，变异系数在0.02~0.67。遵循重要性赋值均数 I > 4.0 、变异系数≤0.25的筛选原则，对有争议的指标进行剔除或修正后，第2轮重要性赋值在4.05~4.93、变异系数在0.018~0.136，说明专家对最终确认的指标体系协调程度较高，咨询结果可靠。
2.3 两轮专家咨询的主要修改建议
经过第1轮专家咨询后，删除了2个结构指标“不同级别护士配置”和“儿科加床率”，1个过程指标“住院患儿呼吸道管理正确率”，及2个结果指标“儿科院内感染发生率”及“危重患儿抢救成功率”；增加了1个过程指标“护士专科技能合格率”；结果指标中，将“住院患儿跌倒发生率”改为“患儿跌倒坠床发生率”，“护士留置针穿刺成功率”和“留置针相关性静脉炎发生率”合并为“留置针非计划穿刺率”，“住院患儿烫伤发生率”、“住院患儿臀红发生率”合并为“患儿院内皮肤损伤发生率”。专家组在第2轮咨询中，对第1轮修改后的内容没有异议。因此最终形成的护理敏感质量指标体系包括4个结构指标、1个过程指标、5个结果指标。咨询结果见表2。各指标计算公式及数据收集方法见表3。
3 评估指标体系信效度检验
整个指标体系的 Cronbach’s α系数为0.912，其中各个维度的Cronbach’s α系数在0.903~0.910，说明指标体系具有较高信度。对所收集数据进行 KMO和 Bartlett球度检验，测得KMO系数为0.926，Bartlett球度检验的卡方值为1598.67（P＜0.01），提示该指标体系适合作因子分析。得到主因子解释总变异为0.7325且因子载荷为0.5916，说明该指标体系结构效度良好。
4 分析与讨论
4.1 有助于儿科护理质量持续改进
护理质量与患者结局息息相关，成为患方与护理管理者共同关注的热点。住院患儿作为特殊群体，更期望得到高质量护理。随着社会经济发展，医疗模式转变，患方认知形态变化，如何科学、准确、灵敏、统一地评价及提升儿科护理质量，保障患儿安全值得深思。该指标体系凸显了儿科护理质量持续改进中的核心问题，指导解决策略，检验改进措施是否有效，从而有助于护理质量持续改进。
4.2 弥补了儿科护理质量定量测评工具的缺乏
近年来，护理管理更注重管理工具的应用，如5S法、QC法、PDCA等，但定量测评工具仍显不足。例如，《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》[11]，遴选出13个指标，但仍无法满足儿科临床护理质量持续改进的需求。该指标体系作为儿科护理质量的定量测评工具，其收集与计算方法描述清晰，易于操作，且每项指标都具有特定意义。通过数据测算与比较，能够早期发现护理风险，以便及时、科学、有效地进行风险防范，为患儿提供高质量护理服务。
4.3 突出了儿科专科护理特点
专科护理质量的评价要充分体现专科护理特色，该敏感质量指标体系构建以儿科护理为对象。如“住院患儿陪护率”这一结构指标旨在反映护理服务满足患儿生活照料的程度。儿童由于自理能力低下等自身特点，患病时需要更多照护。因此，护理人员不仅要关注患儿病情，还要提供全方位的生活护理。当生活照料达到患方期望值时，陪护率则大大降低。2016年美国输液护理协会（INS）《输液实践标准》指出，儿童静脉输液治疗时尽可能使用留置针。而该指标体系中“留置针非计划穿刺率”旨在反映留置针护理的专业化程度。
4.4 有助于提升儿科护士专科技能
2013年1月医院制订并下发《护士岗位管理试行方案》。依据方案要求，儿科建立了护士专科培训制度和计划，并且与N1～N4级护士培训项目和目标有机结合［12］。2014年-2016年对原计划进行了修订与完善，但仍缺乏严格的考核机制。该体系中“护士专科技能合格率”这一指标，明确规定了技能组长定期组织全体护理人员进行专科理论考核（1次/月）及操作技能考核（2次/月）。对护士有效督促，并能发现其专科技能的薄弱环节，有针对性地给予强化培训，从而不断提升专科技能。
4.5 深化了“以患者为中心”的护理服务内涵
2010年，卫生部开始推行“以患者为中心”的优质护理服务示范工程（以下简称“优质护理”）［13］。优质护理的实施不仅获得了患者的满意，还得到了医生、护士、医院多方认可［14］。该体系从患方角度出发，围绕其需求进行质量评价，构建的10项指标涵盖了护理服务体验全方面，以确保患儿得到安全、及时、有效、高质量的护理服务，从而最大限度地保障患者利益。
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