巧用超声引导，治疗少女针引起的肉芽肿

Hey guys，聚己内酯基填充剂因其刺激胶原蛋白的特性、低并发症发生率和高需求而广受欢迎。然而，填充剂相关异物肉芽肿虽然不常见，但却是一种公认的病理学，病因多种多样，有组织学证据支持。迄今为止，已报道了9例PCL相关肉芽肿，使用不同的治疗策略，结果喜忧参半。（见表1）。今天我们学习一例PCL相关肉芽肿，强调超声在诊断和治疗中的作用。

表1

案例详情

一位46岁的Fitzpatrick II型皮肤女性在用2 mL聚己内酯，呈现明显的不规则、硬结节和蓝色变色，在12个月内尺寸逐渐增加（图1）。初次注射缺乏可访问的方案，包括注射深度、技术和钝针/锐针类型的详细信息。她的病史包括接受静脉注射类固醇脉冲治疗的多发性硬化症、红斑痤疮-毛细血管扩张症、四次辉瑞-BioNTech新冠肺炎疫苗接种和5个月前一次新冠肺炎感染。

图1：患者在诊所就诊当天的照片。有明显的不规则、可触及的结节和皮肤变色区域。

3年前使用透明质酸酶治疗眶下区域注射透明质酸填充剂后出现过肿胀和发红。

她之前在下颌和下巴接受了四次病灶内类固醇注射，但没有显著的临床改善。临床检查发现，在角、前沟和下巴处有坚硬、无绒毛、无粘液结节，并伴有蓝色皮肤变色（图1）。未发现淋巴结病或发热。使用L4-20T-RS 20 MHz线性探头（GE Healthcare，Venue Fit）进行超声检查，检测到多个大小不等的低回声结节，其后部有声阴影、边界不规则、明亮的高回声斑点和边界沿线的“迷你彗星尾”伪影，表明聚己内酯得存在（图2）。这些结节位于下面部皮下脂肪和SMAS层。彩色多普勒显示结节周围血管丰富。视频1显示了患者下巴和下颌线的初始超声B型结果，强调了肉芽肿和聚己内酯的特征。它转变为彩色双相模式，以说明前沟上参考结节的血管丰富性，确定炎症性肉芽肿的特征，并以精确的超声引导浸润为结论。

图2：位于颌前沟的参考结节的超声图像（B模式）。可以观察到一个形状不规则、边界不清的低回声结节，边界上有明亮的高回声斑点和后部的微型彗星尾伪影，这是聚己内酯的典型特征。

两个活检病变的组织病理学检查证实了皮下肉芽肿物异物反应，组织细胞、多核巨细胞和光学空位呈结节状积聚，这种反应明显与聚己内酯填充剂注射有关（图3）。

图3：组织病理学（40×CD68）证实皮下肉芽肿性异物反应，包括许多小空洞，如注射聚己内酯填充剂后所见。

视频1

这段视频展示了患者下巴和下颌线的初步B超检查结果，强调了肉芽肿和聚己内酯的特征。它转变为彩色双相模式，以说明颌前沟上参考结节的血管丰富性，确定炎症性肉芽肿的特征，并以精确的超声引导浸润为结论。

医生开始联合治疗，包括逐渐减少口服泼尼松方案1个月（50/25/12.5/5 mg/天，每剂每周一次，随后维持5 mg/天再持续一个月）和100 mg/天的多西环素治疗2个月。除此之外，还进行了为期三个月的超声引导治疗（见视频1）。前两个疗程涉及曲安奈德（0.1 毫升，10毫升 mg/mL安瓿），透明质酸酶（HYLASE Dessau 150 I.E.小瓶，在0.7 mL的0.9%抑菌氯化钠和0.2 mL 2%盐酸利多卡因）。得到1 mL溶液。对于第三次治疗，还加入了1.0 mL 5-氟尿嘧啶（5-FU medac 50 mg/mL，注射溶液），得到2.0 mL溶液。0.1–0.2ml的量，在超声引导下，使用27G 40mm针头将溶液体积注射到每个病变中。观察到明显的临床和回声改善。7个月后的最后一次随访显示，可见的不规则性减少，面部下三分之一的形状改善（图4）。结节不再可见，但仍能摸到。超声检查发现低回声沉积物的数量和大小减少，后部声学阴影减少，组织识别能力提高。残余产物沉积是可检测的，并通过超声引导治疗计划保持对潜在突发事件的警惕，以防复发。

图4：患者治疗6个月后的照片。在治疗后的图像中，不存在不规则和变色，恢复到患者通常的面部外观。

讨论

异物肉芽肿由多种原因引起，包括巨噬细胞聚集引发的肉芽肿性炎症，以应对对吞噬作用有抵抗力的大型异物。超声在美容医学中的重要性已在诊断和治疗填充剂并发症方面得到证明。鉴于本例患者的临床表现，其特征是症状持续超过12个月，并且对之前的四次病灶内类固醇注射没有反应，医生选择了口服药物和超声引导注射治疗。患者的病史，包括多发性硬化症、红斑痤疮、两次新冠肺炎疫苗接种、症状期间的新冠肺炎感染，以及之前与注射透明质酸填充剂有关的不良事件，都可能是肉芽肿反应的因素。此外，已知还有其他程序和产品相关因素可能在这种情况下发挥关键作用。这反映了填充剂相关延迟不良事件和炎症结节的多因素性质。

减量口服泼尼松治疗系统和多西环素的口服治疗提供了一种抗炎成分，有助于为病灶内治疗结节准备，如前所述。超声引导的病灶内治疗使用曲安奈德作为抗炎药物，透明质酸酶作为增加结缔组织通透性的铺展剂，2%利多卡因用于疼痛控制。

在第三次治疗中，添加了5-氟尿嘧啶作为一种抑制成纤维细胞增殖的抗代谢药物。这种三重组合的病变内治疗方法过去曾被描述用于治疗增生性瘢痕、瘢痕疙瘩、鼻成形术后纤维化、异物肉芽肿和烧伤后瘢痕。医生们观察到添加5-氟尿嘧啶后有显著的临床改善。将这三种药物联合使用的原理是减少每种物质的剂量，最大限度地减少个体的不良反应，并产生协同效应。

作者报告了一例与聚己内酯相关的异物肉芽肿，经超声和组织病理学证据证实，并通过系统和超声引导的病灶内治疗进行治疗。进一步的研究将有助于描述治疗这些并发症的最佳临床实践。

参考文献

1. Cerón Bohórquez JM, Desyatnikova S. Ultrasound-guided Treatment of Polycaprolactone Granuloma. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2024 Feb 12;12(2):e5610. doi: 10.1097/GOX.0000000000005610. PMID: 38348458; PMCID: PMC10860983.