康文主任：HIV/HCV合并感染抗病毒治疗研究进展

导语

HIV/HCV合并感染的情况在医学界较为关注，因为它可能加速疾病进程，导致更严重的健康问题。HIV感染会损害免疫系统，使机体更易受到包括HCV在内的其他病原体的攻击。而HCV感染则主要影响肝脏，可能引发肝炎、肝硬化甚至肝癌。HIV/HCV合并感染的患者需要接受综合治疗，包括抗病毒治疗和免疫调节治疗，以控制病情并提高生活质量。同时，良好的生活习惯和营养均衡也对恢复健康至关重要。

近日，空军军医大学唐都医院传染科康文主任分享“HIV/HCV合并感染抗病毒治疗研究进展”，感染前沿特将精华内容整理成文，以飨读者。

HIV/HCV合并感染流行病学

1 全球HIV/HCV合并感染流行病学情况

截至2016年，全球约有228万HIV/HCV合并感染者，HIV感染者中的HCV感染率高8.4倍（vs.未感染HIV的人群，P<0.001）。

2 HIV感染者中PWID合并HCV感染率最高

一项系统性文献综述与荟萃分析纳入783项研究，共计902例HIV/HCV合并感染者，结果显示，PWID占比最高，为82.4%。

3 我国HIV感染者HCV合并感染率高

18.2%-29.1%的中国HIV感染者合并感染HCV。地区分布方面，我国华北、华南和西北地区HIV/HCV合并感染比例较高，均在26%以上。

4 我国HIV/HCV、HIV/HBV共感染患病率

通过血液传播的HIV/HCV共感染者比例更高（55.9%）vs单纯感染（5.7%）或HIV/HBV共感染（2.7%）（两者均有P<0.001），中部地区HIV/HCV共感染患病率最高（28.2%）。

5 我国HIV/HCV合并感染者HCV基因型呈地域性差异

一项中国多中心、回顾性队列研究，纳入2008-2010年间接受治疗的414例HIV/HCV合并感染者，发现与HCV单一感染者相比，HIV/HCV合并感染者感染基因型6a（P<0.0001）和3a（P<0.023）的可能性更高。

6 HIV/HCV合并感染者的HCV再感染率高

系统性文献综述、荟萃分析与回归分析：纳入2022年1月前41项研究，共计9024例完成抗HCV治疗的HIV/HCV合并感染者，HIV/HCV合并感染者获得SVR后中MSM人群HCV再感染率约占6%。

一项哥伦比亚单中心研究，HIV/HCV合并感染患者直接抗病毒治疗的结果，纳入2017年8月至2019年12月223名合井感染者，SVR 96.8%。HIV/HCV合并感染者获得SVR后的HCV再感染率为6.3%。

7 HIV/HCV合并感染者的HCV再感染率高

一项中国台湾多中心、前瞻性研究（RECUR）：纳入2005年1月至2021年12月间获得SVR的216例HIV/HCV合并感染者和1598例HCV单一感染者，其中HIV/HCV合并感染者的HCV再感染率为4%。

一项荟萃分析纳入27061例，DAAs治疗达到SVR后，HCV复发风险较低，高危人群和HIV/HCV合并感染人群中HCV复发的风险是由再感染增加而不是晚期复发引起的。

8 HIV感染者新发或再发HCV感染（CROI 2024）

泰国一项急性HIV感染队列的MSM群体中HCV再感染的情况，该群体的HCV再感染发生率很高，需要在清除后通过咨询和预防策略进行定期随访，以减少持续的危险行为，降低HCV再感染率。

中国台湾地区实施全域HCV消除计划后HIV感染者中HCV再感染情况，该地区PWH群体的HCV感染率在2020年达峰，该计划显著降低了HCV再感染率，但在DAA时代HCV再感染率仍然很高（37.3/1000PY）。

9 HIV阳性的MSM急性HCV自发清除率低

阿姆斯特丹队列研究（ACS）是1984年启动的一项前瞻性队列研究，受试者每3-6个月返回一次进行随访。研究评估了27名HIV阳性的MSM近期出现HCV血清学转换的HCV的自发清除率。相比于早先估计的45.8%，该类人群自发清除率为11.1%（95% Cl=2.4-29.2）。表明对于患有HIV阳性的近期急性HCV感染的MSM人群，推迟治疗以等待HCV自发清除可能不合理。

PROBE-C研究是一项针对HIV阳性MSM中RAHCV感染的观察性欧洲9国队列。在2007年至2017年间，记录了464例RAHCV感染，随访≥12个月。55/464（11.9%）的RAHCV病例出现SC，如诊断后第4周HCV RNA水平下降<2对数时（预期慢性），应早期基于DAA治疗。

HIV/HCV合并感染与疾病进展

1 HIV/HCV合并感染者的疾病进展更快

HIV疾病进展：降低CD4＋T细胞计数，T细胞活化水平升高，增强HIV病毒复制，加速AIDS进展，增加整体死亡率。

HCV疾病进展：增强HCV病毒复制，肝纤维化/肝硬化风险升高，终末期肝脏疾病风险升高，肝细胞癌风险升高，增加肝炎/肝病相关的死亡风险。

另外，HIV感染可能延迟HCV抗体阳转，延误HCV诊断，影响HCV急性感染后的病毒清除，90%以上患者进展为HCV慢性感染。

2 合并感染者HIV病毒储存库大于HIV单一感染者

一项西班牙多中心横断面研究，纳入2016年11月至2017年6月间97例HIV病毒检测不到且CD4＋T细胞计数≥500个/mm³的HIV感染者，其中32例在感染HCV后6个月内自发清除病毒，36例进展至慢性HCV感染且未接受HCV治疗。结果发现在HIV/HCV合并感染者中，包括自发清除HCV者，其整合HIV DNA水平都显著高于HIV单一感染者。

3 HIV/HCV合并感染者的CD4＋T细胞计数更低，恢复更慢

一项中国回顾性研究纳入2015年5月至2017年12月间30例初治HIV/HCV合并感染者和42例初治HIV单一感染者接受ART，发现对比HIV单一感染者，合并HCV感染不利于患者的免疫重建。

国外研究发现接受ART后，对比HIV单一感染者，HIV/HCV合并感染者的CD4＋T细胞计数恢复速度慢7倍。

4 合并感染是HIV感染者中重度肝纤维化独立预测因素

一项中国多中心、横断面队列研究：纳入1944例初治HIV感染者，其中161例合并HCV感染，表明相比HIV单一感染者，HIV/HCV合并感染者中的中度至重度肝纤维化发生率显著更高。

5 合并感染者HCC发生率显著高于HCV单一感染者

一项法国多中心、回顾性队列研究，纳入70例伴肝硬化的HCV感染者，其中35例合并HIV感染，发现相比HCV单一感染者，HIV/HCV合并感染者浸润型HCC及门静脉阻塞型肿瘤发病率显著较高，生存时间显著较短。

6 合并感染者T1MI发生率显著高于HCV单一感染者

北美NA-ACCORD队列研究纳入了2000年1月1日至2017年12月31日期间23361名接受ART治疗的HIV感染者，其中4677人（20%）为HIV/HCV共感染，年龄介于40~79岁。研究的主要结局是1型心肌梗死（T1MI）发生率。总体HIV/HCV共感染并未增加T1MI事件风险（aHR0.98，95% C1：0.74-1.30）。随着年龄的增长，HIV/HCV共感染者发生T1MI的风险高于非HCV感染者。HIV/HCV共感染中，每增加10岁，T1MI风险增加85%，单独HIV感染者中，每增加10岁T1MI风险增加30%。

7 HIV/HCV合并感染者死亡风险显著高于单一感染者

法国前瞻性、多中心队列研究（2014-2017年）纳入592例HIV/HCV合并感染者和2049例HCV单一感染者，合并HIV感染全因死亡风险增加93%，合并HIV感染非肝脏相关死亡风险增加184%。

中国回顾性队列研究（2010-2018年）纳入58239例HIV感染者，其中3828例合并HCV感染，多变量分析：合并HCV感染死亡风险增加65%。

HIV/HCV合并感染的筛查与评估

1 HIV感染者中的HCV筛查率低

TREAT亚洲HIV观察数据库研究（TAHOD-LITE）纳入2010-2019年间22340例HIV感染者，虽然各大指南建议在HIV诊断时筛查HCV，但筛查率仍然较低。

2 指南建议：HIV感染者应进行HCV筛查

3 HIV/HCV合井感染者应进行肝脏病变情况评估

HIV/HCV合并感染的治疗进展

HIV/HCV合并感染者的治疗考量：ART和抗HCV方案的启动顺序、ART和DAA方案选择、药物间相互作用。

1 ART和抗HCV方案的启动顺序

中国2021：CD4＋T细胞计数<200个/uL，推荐先启动ART待免疫功能得到一定程度恢复后再适时开始抗HCV治疗；HIV/HBV/HCV三重感染者必须在包含抗HBV活性药物的ART方案，治疗稳定后再开始抗HCV的DAAs治疗。

WHO 2021：CD4+T细胞计数<200个/μL的HIV/HCV合并感染者建议先接受ART，达到HIV临床稳定，再启动抗HCV治疗。

DHHS 2023：无论CD4＋T淋巴细胞计数如何，所有HCV/HIV合并感染患者都应开始ART。初始ARV方案与推荐用于未感染HCV的HIV感染者相同。

EACS 2023：立即治疗所有近期急性感染HCV的HIV感染者（急性HCV感染的管理流程已被删除）。

2 基于INSTI的ART与当前推荐的抗HCV治疗方案无显著DDI

治疗HIV/HCV合并感染者时，强烈建议仔细查看ART和DAA的药物间相互作用。中国艾滋病诊疗指南2021：应根据丙型肝炎治疗药物更换无药物相互作用的ART方案，可考虑短期更换INSTIS或FIS。IAS-USA指南2020：当前基于INSTI的ART方案与推荐的抗HCV治疗方案无显著DDI；不基于INSTI的ART方案可能需要临时或永久方案转换。

3 SOF/VEL&LDV/SOF与一线ART STRS均无显著DDI

SOF/VEL作为泛基因型方案可简化HCV治疗，且与一线STRS均无显著DDI。

4 HIV/HCV合并感染者为规避DDI的ART方案调整

DHHS指南2022和中国艾滋病诊疗指南2021均建议：

部分DAA及ART药物半衰期较长，为充分避免相互作用风险，应在调整ART方案2周过后再启动DAA治疗；DAA治疗结束后应继续使用调整的ART方案2周，再换回原方案。

若为避免与DAA的药物相互作用而调整ART方案应在调整方案2-8周内检测HIV RNA，确认新方案疗效。

总结

中国HIV感染者合并HCV及HCV再感染的风险高；HIV/HCV合并感染会加速HIV和HCV的疾病进程需要及时、积极治疗；HIV感染者中的HCV筛查率低，治疗前应积极筛查。

抗病毒治疗启动时机：尽早启动DAA和ART治疗，指南建议CD4+T细胞计数<200个/μL者优先启动ART；ART方案选择：指南推荐首选含有INSTIs的ART方案。

抗HCV方案选择泛基因型DAA方案SOF/VEL；基于INSTI的ART方案和推荐的DAA间、SOF/VEL和一线ART STRS间均无显著DDI。