急性心梗左主干真性分叉病变严重狭窄前降支中段闭塞前降支支架后即刻死亡

急性前壁心肌梗死合并前三叉病变

病例资料

患者老年男性，突发胸痛2小时急诊入院。

否认糖尿病、高血压等病史。长期吸烟史。

远程传输ECG：Ⅰ、aVL、V₁～V₆导联ST段抬高。

口服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg。

静脉推注肝素3000U。

室颤2次，除颤成功。

转院。

冠脉造影

急诊直接EBU指引导管左冠状动脉造影。

治疗过程

导丝到达前降支远端。

2.0×12mm球囊8atm扩张前降支闭塞段后2.5×13mm棘突球囊8atm 10s再次扩张，前降支恢复3级血流。

前降支中段植入3.0×24mm支架，对角支拘禁1.0×9mm球囊。

术中用药：吗啡3mg；尼可地尔3mg×2次。

ACT：395秒。

最后进行右冠脉造影。

是否同时处理前三叉病变？

患者胸痛缓解约50%。

院前发生过室颤，目前生命体征平稳，但心电监护示ST段回落不明显。

不利因素。

病情变化

18:10 结束手术，撤出导丝、导管

18:13 转运时突发意识丧失，室颤，就地除颤、心肺复苏

18:14 意识恢复，反应迟缓

18:15 血压80/40mmHg，去甲肾上腺素80μg/min泵入

18:16 碳酸氢钠20ml静推

18:18 再次室颤，除颤后为交界性逸搏心律，心率40次/分；肾上腺素1mg静推后心率回升，随后再次室颤，先后共除颤4次，意识未恢复

18:23 室速，利多卡因100mg静推，心率减慢，转为室性逸搏心律

18:25 气管插管，继续心肺复苏，生命体征不能维持

19:05 临床死亡

经验/教训

电风暴：24h内出现≥3次单独的室性心动过速（VT）发作；

电风暴最常见的原因是急性心肌缺血导致心肌细胞电生理异常，交感神经过度兴奋及β受体高反应性是电风暴发病机制；

ACS电风暴多发生在AMI患者，以前降支或右冠状动脉近端闭塞多见，尤其在STEMI早期，室颤发生率高，猝死率高；

STEMI患者室颤发生率为4%～8%，其中60%发生于发病4h内。

IA和IC类AAD是心梗和EF降低患者的禁忌症，仅选择性β受体阻滞剂、利多卡因和胺碘酮被批准用于心衰患者。

在严重的难治性ES患者中，可联合应用胺碘酮和利多卡因，须避免高剂量利多卡因应用，且应限制在48h内。

针对该病例

① 急性前壁心肌梗死合并前三叉病变，开通前降支后未彻底改善心肌血供；

② 外院已发作室颤，反复除颤加重心肌损伤；

③ 需早期完全血运重建治疗。