《肺癌热消融治疗临床实践指南》要点汇总

对于早期NSCLC外科切除是治愈的主要手段，然而由于各种原因，1/4~1/3的患者无法通过手术切除治疗。对于无法手术切除的早期NSCLC患者立体定向放射治疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）是一种很好的选择，但是SBRT也有一定的局限性。因此许多新的局部治疗方法应运而生，包括影像引导下热消融（image⁃guided thermal ablation，IGTA）治疗等。目前IGTA已经应用于早期NSCLC、肺部转移瘤的治疗。小编根据《影像引导下热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤临床实践指南（2021版）》整理了相关要点。

01

肿瘤热消融的概念及相关技术

肿瘤热消融：是指针对某一脏器中特定的一个或多个肿瘤病灶，利用热产生的生物学效应直接导致病灶组织中的肿瘤细胞发生不可逆损伤或凝固性坏死的一种精准微创治疗技术。

热消融治疗技术：主要包括射频消融（radiofrequency ablation， RFA） 、微波消融（microwave ablation， MWA） 、冷冻消融（cryoablation）、激光消融（laser ablation）和高强度聚焦超声消融（high⁃intensity focused ultrasound，HIFU），HIFU 消融很少用于肺部肿瘤的消融治疗。RFA、MWA和冷冻消融是目前临床上常用的3种肺部肿瘤消融治疗技术，对于直径≤3 cm 的肿瘤，3种消融方式均可获得良好治疗效果。

• 射频消融：电极适形性好，可以通过调节消融电极来保护邻近脏器，但是受血流和气流影响较大。

• 微波消融：对于直径>3 cm的肿瘤，尤其是>5 cm，MWA因其消融时间短、消融范围大，优于其他两种消融方式，且微波消融受热沉降效应影响小，更加适合治疗邻近大血管的肿瘤。

• 冷冻消融：形成的“冰球”边界清晰，易于监测，可应用于邻近重要脏器的肺部肿瘤。冷冻消融较少引起局部疼痛，对于肿瘤距离胸膜≤1 cm或有骨转移引起骨质破坏的肿瘤患者，冷冻消融有一定优势。但冷冻消融在治疗过程中消耗患者血小板，对于凝血功能差的患者，应避免使用冷冻消融。

02

哪些患者适合热消融治疗

治愈性消融

治愈性消融是指通过热消融治疗，使局部肿瘤组织完全坏死，有可能达到治愈效果。

原发性周围型NSCLC

1）ⅠA期，因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除或不能进行SBRT【2B 类证据，Ⅱ级推荐】；

2）ⅠA 期，拒绝手术切除或SBRT【2B 类证据，Ⅱ级推荐】；

3）早期NSCLC术后或放疗后局部复发或肺内单发转移（肿瘤最大径≤3 cm，且无其他部位的转移病灶）【3 类证据，Ⅲ级推荐】；

4）单肺，各种原因导致一侧肺缺如（肿瘤最大径≤3 cm，且无其他部位的转移病灶）【3 类证据，Ⅲ级推荐】；

5）多原发NSCLC（肿瘤最大径≤3 cm，不适合手术切除或SBRT，且无其他部位的转移病灶）【2B 类证据，Ⅱ级推荐】。

不能耐受手术切除或不能耐受SBRT的标准要符合一个主要条件和/或两个或两个以上的次要条件。

主要条件：第1秒用力肺活量（FEV1）或一氧化碳弥散量（DCLO）≤50%；

次要条件：①FEV1或DLCO 51%~60%；②高龄≥75岁；③肺动脉高压；④左室射血分数（LVEF）≤40%；⑤休息或轻度锻炼动脉血氧分压（PaO2）<55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）>45 mmHg。

临床上常遇到这类特殊情况患者：

• 有高危因素（老年人、既往恶性肿瘤病史或肿瘤家族史、长期吸烟史、或特殊职业接触史等情况）；

• 影像学上有典型恶性征象（如病灶≥15 mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征、空泡征、血管集束征等）；

• 活检风险太大或难度太大；

• 患者拒绝活检。

如果考虑在没有组织学确认的情况下进行经验性治疗，建议首先多学科（MDT）模式共同讨论，做出初步诊疗意见【2B 类证据，Ⅱ级推荐】，在MDT 的基础上与患者共同决策（shared decision making，SDM）制定最终诊疗意见。

肺部转移瘤

某些生物学特征显示预后较好的肺内寡转移瘤（如乳腺癌、肉瘤、肾癌、结直肠癌和肝细胞肝癌等引起的转移）【2B 类证据，Ⅱ级推荐】。如果原发病能够得到有效治疗，可进行肺内寡转移瘤的消融治疗，消融后还需要进行必要的综合治疗。

单侧肺病灶数目≤3 个（双侧肺≤5个），多发转移瘤最大肿瘤的最大直径≤ 3 cm，单侧单发转移瘤的最大直径≤5 cm，且无其他部位的转移【2B 类证据，Ⅱ级推荐】。

对于双侧肺肿瘤，不建议双侧同时进行消融治疗【3 类证据，Ⅲ级推荐】。

姑息性消融

姑息性消融作为综合治疗的重要组成部分之一，治疗目的在于最大限度缓解肿瘤引起的症状和改善患者生活质量，并尽可能延长生命。姑息性消融的适应证最好由MDT讨论后决定【2B类证据，Ⅱ级推荐】。

对于肿瘤最大径>5 cm或单侧肺病灶数目>3个（双侧肺>5个）的患者，单次治疗无法完全消融肿瘤时可以进行多针、多点或分次治疗，或与其他治疗方法联合应用【3 类证据，Ⅲ级推荐】。

如肿瘤侵犯肋骨或椎体引起难治性或顽固性疼痛，对肿瘤局部骨侵犯处进行消融（或联合其他治疗方法如骨水泥），以达到止痛效果【2B类证据，Ⅱ级推荐】。

03

哪些患者不合适热消融治疗

IGTA是一种保留肺实质的局部微创精准治疗技术，肺肿瘤患者对经皮IGTA治疗具有良好的耐受性，尽管消融后FEV1和DLCO可出现暂时下降，但是恢复后与基线水平比较差异无统计学意义，肺功能几乎不受影响。因此除无法纠正的凝血障碍性疾病以外，肺部肿瘤IGTA的绝对禁忌证相对较少。

禁忌证：

1）血小板<50×109/L 者【2A 类证据，Ⅰ级推荐】；

2）有严重出血倾向、短期内不能纠正的凝血功能障碍者（凝血酶原时间>18 s，凝血酶原活动度<40%）【2B 类证据，Ⅰ级推荐】；

3）严重肺纤维化和肺动脉高压者【3 类证据，Ⅰ级推荐】；

4）病灶周围感染性及放射性炎症、穿刺部位皮肤感染没有很好控制者，全身感染、高热>38.5 ℃者【2B 类证据，Ⅱ级推荐】；

5）严重肝、肾、心、肺、脑功能不全者【2B 类证据，Ⅱ级推荐】，严重贫血、脱水及营养代谢严重紊乱无法在短期内纠正或改善者【2B 类证据，Ⅱ级推荐】；

6）恶性胸腔积液控制不佳者【3 类证据，Ⅱ级推荐】；

7）抗凝治疗和/或抗血小板药物（达比加群、利伐沙班等新型口服抗凝药物除外）在消融前停用未超过5~7 d【3 类证据，Ⅰ 级推荐】；

8）PS评分>2分者【2A 类证据， Ⅱ级推荐】；

9）合并其他肿瘤并有广泛转移，预期生存期<6个月者【3 类证据，Ⅲ级推荐】；

10）发作期精神病患者【3 类证据，Ⅲ级推荐】；

11）植入心脏起搏器：有植入心脏起搏器的患者不建议使用RFA【3 类证据，Ⅲ级推荐】。

04

如何引导实施热消融治疗

选择合适的消融技术后，CT 是最常用和最准确的影像引导方式之一，操作过程是将热消融针在 CT 引导下通过皮肤直接精准地穿刺入靶组织中进行消融。

根据肿瘤的大小和部位可采用多种模式进行靶组织消融治疗【3 类证据，Ⅲ级推荐】：

• 单次单点：如肿瘤直径≤3 cm，可单次单点完成消融治疗。

• 单次多点：如肿瘤直径3~5 cm，可单次多点完成消融治疗。

• 多电极（多天线、多探针或光纤）单次多点或分次：如肿瘤直径>5 cm 者或姑息消融，可多电极（多天线、多探针或光纤）单次多点或分次完成消融治疗。所使用的消融参数（温度、功率、时间、循环等）根据不同的设备进行不同选择。

在消融过程中要监测消融针是否脱靶、是否需要调整消融针、是否达到了预定消融范围、是否有术中并发症 (如出血、气胸)。

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热消融后如何评价消融效果

热消融后由于消融区周围的出血、水肿、渗出、炎性细胞的浸润，消融后靶区 (PTZ) 显著大于原肿瘤的病变区域 (GTR)，而这种影像学表现可持续 3-4个月，因此传统的实体瘤疗效评价标准 (RECIST) 不适合用于热消融后局部疗效的评价。

消融后强化CT扫描显示的变化规律【2A 类证据，Ⅱ级推荐】：消融后1~3个月内病灶增大，3个月后病灶保持稳定或逐渐缩小。

影像学评价一般分为早、中、晚三期：

• 早期 (一周内)，共三层，内层：病灶内可出现实性、蜂窝状或低密度空泡影样改变；中间层：围绕着消融肿瘤周边形成的GGO，一般认为GGO应超出肿瘤边缘至少5 mm 可达到肿瘤完全消融【2A 类证据，Ⅱ级推荐】；外层：在GGO外有一层密度稍高于GGO的反应带，这种典型的影像学改变称为：「煎蛋」或「帽徽」征象；

• 中期 (1 周-3 个月内)，消融区可持续缓慢增大，GGO消失，其周边可能出现环绕清晰锐利的强化环，称为「蛋壳」征象；

• 后期 (3 个月后)：靶区和一月左右基线比较基本稳定，且可出现缩小纤维化、空洞、结节、消失、肺不张和增大 (可能复发、进展或增生纤维化) 等表现。

局部疗效评估：以消融后4~6周时的病灶为基线判断疗效

1）完全消融（出现下列表现任何一项）：①病灶消失；②完全形成空洞；③病灶纤维化，可为疤痕；④实性结节缩小或无变化或增大，但增强CT 扫描无强化征象和/或PET/CT 肿瘤无代谢活性；⑤肺不张，肺不张内的病灶CT扫描无对比剂强化征象和/或PET/CT肿瘤无代谢活性；

2）不完全消融（出现下列表现任何一项）：①空洞形成不全，有部分实性，且增强CT扫描有强化征象和/或PET/CT肿瘤有代谢活性；②部分纤维化，纤维化周围或边缘CT扫描有对比剂强化和/或PET/CT肿瘤有代谢活性；③实性结节，大小无变化或增大，且伴CT 扫描对比剂有强化征象和/或PET/CT肿瘤有代谢活性；④活检发现肿瘤细胞；

3）局部进展（有以下任一类型）：①病灶增大10 mm，CT上不规则或内部强化范围增大，PET/CT上FDG摄取明显增大；②局部出现新的病灶，CT上新出现强化征象和/或PET/CT 上新出现FDG 摄取明显增高【2B 类证据，Ⅱ级推荐】；③活检发现肿瘤细胞。

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热消融术后如何随访

消融后前3 个月，每个月复查1 次胸部增强CT。以后每3 个月复查胸部增强CT 和肿瘤标志物。主要观察局部病灶是否完全消融、肺内有无新发病灶、肺外转移以及并发症等。

胸部增强CT是目前评价消融效果的标准方法【2A 类证据，Ⅱ级推荐】，有条件者可使用PET/CT复查，PET/CT和增强CT两者相结合可以更准确地判断消融后疗效。

对于合并肾功能不全或者有碘对比剂严重过敏的患者，可进行胸部CT平扫或者磁共振扫描，根据肿瘤大小和信号的动态变化来评估疗效。

07

热消融术后有哪些并发症

热消融术后的不良反应主要有：疼痛、消融后综合征 (主要症状为低热、乏力、全身不适、恶心和呕吐等，一般持续 3-5d)、咳嗽、胸膜反应、少量咯血等。

热消融术后的并发症主要有：气胸、胸腔积液、出血 (分为咯血和血胸，术后咯血常为自限性，必要时栓塞或剖胸探查；而血胸同样可严密观察，必要时积极处理)、感染 (一般术后 5d 仍有 >38.5℃ 体温，考虑肺部感染)、空洞形成 (一般为术后正常改变，但合并感染迹象时需积极处理，还要警惕曲霉菌感染) 等。

08

与其他治疗联合

消融与其他方法进行联合治疗是目前许多肿瘤研究的重要内容之一，包括消融与外科、化疗、放疗、分子靶向药物和免疫治疗等的联合。

参考文献

中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤消融治疗专家委员会,中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组,中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会,中国医师协会介入医师分会肿瘤消融学组.影像引导下热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤临床实践指南（2021年版）[J].中华内科杂志,2021,60(12):1088-1105.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20210814-00554.

整理者

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