毛细支气管炎诊治进展
2017-03-20 佚名 中华实用儿科杂志
毛细支气管炎是急性感染性细支气管炎，主要发生于2岁以下婴幼儿，发病高峰年龄为2～6月龄；临床主要表现为咳嗽、阵发性喘息、气促、胸壁吸气性凹陷(三凹征)、听诊呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿啰音。感染累及直径75～300 μm的细支气管，急性炎症、黏膜水肿、上皮细胞坏死、黏液分泌增多致细支气管狭窄与阻塞是该病的病理基础。毛细支气管炎最常见的病因为病毒感染，尤其是呼吸道合胞病毒(RSV)感染。<
毛细支气管炎是急性感染性细支气管炎，主要发生于2岁以下婴幼儿，发病高峰年龄为2～6月龄；临床主要表现为咳嗽、阵发性喘息、气促、胸壁吸气性凹陷(三凹征)、听诊呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿啰音。感染累及直径75～300 μm的细支气管，急性炎症、黏膜水肿、上皮细胞坏死、黏液分泌增多致细支气管狭窄与阻塞是该病的病理基础。毛细支气管炎最常见的病因为病毒感染，尤其是呼吸道合胞病毒(RSV)感染。<6月龄和高危婴儿有较高的病死率。现对毛细支气管炎的诊断和治疗进展进行总结。
病原学
毛细支气管炎主要由病毒引起，通常为嗜支气管上皮细胞的病毒，其中RSV是最常见病毒，毛细支气管炎住院患儿RSV检测阳性率为50%～80%。其他病毒有副流感病毒(PIV)、冠状病毒、腺病毒(Adv)、鼻病毒(HRV)、人偏肺病毒(HMPV)、博卡病毒(HBoV)等。毛细支气管炎住院患儿有10%～30%为病毒混合感染，呼吸道病毒混合感染更容易发展为重症毛细支气管炎，单纯RSV感染的毛细支气管炎患儿住院时间更短。新近研究发现HRV感染阳性率仅次于RSV，更常见于1岁以上儿童，是导致重度毛细支气管炎及以后发生反复喘息的危险因素。
除病毒外，肺炎支原体、肺炎衣原体感染也可引起毛细支气管炎。
临床表现
症状
毛细支气管炎早期呈现病毒性上呼吸道感染症状，包括鼻部卡他症状、咳嗽、低至中等度发热，1～2 d后病情迅速进展，出现阵发性咳嗽，3～4 d出现喘息、呼吸困难，严重时出现发绀，5～7 d时达到疾病高峰。其他常见症状还包括呕吐、烦躁、易激惹、喂养量下降，<3个月的小婴儿可出现呼吸暂停。
体征
体温升高、呼吸频率增快、呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿啰音，严重时可出现发绀、心动过速、脱水、三凹征及鼻翼扇动等表现。
依据患儿病史和体格检查并进行病情严重度评估
通过患儿呼吸频率、精神状态、血氧饱和度、进食情况对病情进行评估，并进行动态观察。中华医学会儿科学分会呼吸学组推荐可以根据患儿喂养量、呼吸频率、三凹征、鼻翼扇动或呻吟、血氧饱和度、精神状况等将毛细支气管炎分为轻度、中度和重度。
评估发生重度毛细支气管炎的危险因素
与感染病毒相比，有学者认为临床危险因素在预测毛细支气管炎病情严重程度上更重要，目前公认发生重度毛细支气管炎的危险因素包括早产、低出生体质量、年龄<12周、有慢性肺疾病、囊性纤维化、先天性呼吸道畸形、咽喉功能不协调、左向右分流型先天性心脏病、神经肌肉疾病、免疫功能缺陷、唐氏综合征等。有研究认为支气管肺发育不良(BPD)是发生重度毛细支气管炎的最强预测因素，其次为先天性心脏病和早产。慢性肺疾病因肺泡发育障碍、呼吸道损伤、机械通气等引起炎症和纤维化、高氧需求等，增加患重度毛细支气管炎的风险。
不推荐常规采用X线或实验室病原学检测
对于典型毛细支气管炎，诊断性的实验室检查和X线胸片检查意义不大，不建议作为常规。对典型门诊病例，检查结果似乎对疾病处理的影响很小；而在住院情况下，特异性的病毒检测已被用于可以成功减少医源性感染的干预措施之一。但对于重症监护病房(ICU)的严重病例，出现并发症(如气胸)的患儿需行胸片检查。
住院与转入ICU指征
大多数毛细支气管炎患儿临床表现为轻度，疾病呈自限过程，有条件时可以居家护理，关注饮食、液体摄入、呼吸及体温情况。对中、重度患儿，需要入院治疗，密切监测病情变化，及时处理病情的加重和恶化，对有危险因素的患儿应放宽入院指征。对给予体积分数500 mL/L氧吸入仍然不能纠正严重呼吸困难或窒息的患儿，有转入ICU的指征，严密观察，必要时可行呼吸道持续正压通气(CPAP)或气管插管机械通气。
治疗
毛细支气管炎的基本处理原则包括监测病情变化、供氧及保持水电解质内环境稳定。
对症支持治疗
加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，保证足够的供氧和碳水化合物供应。海平面、呼吸空气条件下，睡眠时血氧饱和度持续低于88%或清醒时血氧饱和度持续低于90%者予以吸氧，对疾病急性期住院患儿，采用脉搏血氧监测仪进行经皮血氧饱和度监测。患儿呼吸困难，不能进食时，予静脉或鼻饲补液。
药物治疗
支气管舒张剂
可雾化吸入短效β2受体激动剂或联合M受体阻滞剂，尤其当有过敏性疾病及特应体质家族史者，可缓解患儿临床症状，改善临床评分。但不能降低住院率，缩短住院时间。
糖皮质激素
不建议常规使用全身糖皮质激素，可使用吸入糖皮质激素。
高渗盐水
高渗盐水是指质量浓度≥30 g/L的氯化钠溶液，作用机制主要为雾化吸入后，改变呼吸道腔内局部渗透压，在气管内形成高渗环境，使黏膜下水分向管腔内流动，从而减轻呼吸道水肿，稀释痰液，减轻痰液阻塞，同时刺激咳嗽反射等增加呼吸道的清除能力，有利于改善毛细支气管炎患儿喘憋症状，减少局部感染的发生。在使用高渗盐水时应注意清理呼吸道，密切观察病情变化，如有咳喘加重立即停用。作者发现雾化吸入30 g/L高渗盐水治疗毛细支气管炎能更快缓解病情、缩短住院时间。
利巴韦林
不推荐常规使用。
硫酸镁
目前雾化吸入硫酸镁治疗毛细支气管炎的资料有限，其使用时机和疗效均需要扩大样本量进一步研究。
白三烯受体拮抗剂
白三烯受体拮抗剂可抑制炎性反应介质和细胞因子释放，抑制呼吸道白三烯的释放，降低呼吸道高反应性。临床表现为减轻黏膜水肿，减少呼吸道分泌物，缓解呼吸道平滑肌痉挛，使咳喘症状减轻。
抗生素使用
不建议使用抗生素治疗，除非有合并细菌感染的确切证据。对于出现呼吸衰竭的毛细支气管炎患儿，需要气管插管机械通气时，使用抗生素是必要的。
呼吸支持
无创通气，尤其是CPAP的应用越来越受到重视。CPAP通过在整个呼吸周期中提供恒定正压，可有效减轻或缓解呼吸道塌陷和痉挛，同时也可以重新扩张已萎缩或接近萎缩的肺泡，使呼吸道保持扩张状态，改善肺的通气/血流比例。应用越早，治疗反应越好，并能缩短严重病情的缓解时间，较早脱离危险期。
重度毛细支气管炎患儿早期使用CPAP可降低有创气管插管率，有效改善呼吸窘迫，减少呼吸做功，缩短住院时间，并减少住院费用。但使用较晚时反而会使插管后拔管时间延迟。因此，需要明确CPAP治疗毛细支气管炎的危险因素，尽早识别并及时使用CPAP以降低患儿插管率。目前，CPAP的应用得到认可和重视，已成为英国、法国等国家毛细支气管炎合并呼吸衰竭的一线治疗。CPAP治疗过程中需密切关注患儿病情变化，如压力水平增加到10 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)病情仍恶化，需尽快改用有创机械通气。
存在高危因素患儿可使用帕利珠单抗(Palivizumab)
帕利珠单抗是RSV融合蛋白(F蛋白)的人单克隆抗体，研究表明可有效降低RSV感染高危儿的住院率及RSV感染的严重程度。帕利珠单抗也可降低高风险患儿RSV毛细支气管炎的住院率[22]。因婴幼儿在出生后第2年感染RSV住院的危险较低，所以对于1岁以后的幼儿不推荐预防性使用帕利珠单抗。帕利珠单抗未在国内上市，因此预防作用并不能实现。
注意手卫生
注意手卫生，通过使用乙醇消毒双手或肥皂和水勤洗手，可减少医疗环境中RSV的传播，进一步降低医疗保健机构交叉感染的风险。
减少烟草暴露
烟草暴露会增加婴幼儿患毛细支气管炎的风险，并会加重毛细支气管炎的病情。因此，建议家属戒烟，消除婴幼儿二手烟暴露。
母乳喂养
鼓励纯母乳喂养至少6个月，减少婴幼儿呼吸道感染的发生。
健康教育
尽管病毒性毛细支气管炎缺乏有效的特异性治疗措施，但通过宣教，加强护理，有利于促进患儿的康复。
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