深圳公立医院成“二级体系” 其他地区能复制吗？
2019-09-04 唐长东 健康界
6月24日，深圳市卫健委发布了《关于深入推进优质高效的整合型医疗卫生服务体系建设的实施意见》（以下简称《意见》），应该说是这“十三五”末深圳医改的“收官之作”，也是落实分级诊疗方面的制度性举措，可以称得上“罗湖模式”的“深圳版本”。实现“市-区”二级分诊体系，明确各自功能定位，特别是对之做强社康中心、做实家庭医生服务有重要的实践意义。从实践探索来看，对于全国推广似乎仍然需要实践进一步验证。“权
6月24日，深圳市卫健委发布了《关于深入推进优质高效的整合型医疗卫生服务体系建设的实施意见》（以下简称《意见》），应该说是这“十三五”末深圳医改的“收官之作”，也是落实分级诊疗方面的制度性举措，可以称得上“罗湖模式”的“深圳版本”。实现“市-区”二级分诊体系，明确各自功能定位，特别是对之做强社康中心、做实家庭医生服务有重要的实践意义。从实践探索来看，对于全国推广似乎仍然需要实践进一步验证。
“权属关系”决定公立医院意愿
与全国各地大中城市一样，城市公立医院都存在不同的权属关系，“属地管理”更多集中在监管领域。以深圳市为例，深圳市属公立医院有的隶属于深圳市医管中心，有的隶属于深圳市卫健委，这应该属于改革“后遗症”，多少还有点“香火”关系，就分成了“中山系”、“深大系”、“南医大系”以及“外来系”等等。
无论是设立区域医疗中心，还是立足基层医疗集团，和公立医院的主观意愿，特别是主要领导的政绩观有直接影响。这一点，在改革最前沿的深圳市显得尤为明显，因为大家都习惯用市场思维来思考问题，单纯的行政命令会出现“选择性失灵”。
市场机制决定医疗资源流动
医疗资源和医疗市场是医疗服务体系中供需双方的主要矛盾，深圳市医疗资源和医疗市场的矛盾就集中在优质的医疗资源不充分和广阔的医疗市场不平衡的问题，也就是医疗市场和医疗资源都与改革前沿一流国际大都市的定位严重不适应。究其主要原因，就在于市场机制没有在医疗资源配置过程中发挥决定性作用。
“十三五”期间，深圳市曾经提出六个方面的医疗改革要求，唯独对于如何发挥市场机制促进优质医疗资源流动没有具体的举措。“罗湖模式”的横空出世，更多是来自基层的首创精神，既有当地政府的“大破大立”、“分久必合”的改革思路，也有罗湖人民医院的敢于担当、敢为人先，特别是通过分院区的轻资产运行，有效降低运行成本、提升运行效率。既掌握了市场基本盘，也抓住了分级诊疗政策“红利”，实现群众、机构、政府“三方共赢”。
这种市场机制的发挥，在深圳市或全国层面能否得到推广，还需要切合实际分类验证探索，特别是市场主体和供需双方如何寻找好切合点很重要。
就医习惯决定医疗市场取舍
任何一场变革最难改变的是人的习惯，因此改革的实质在于“重构”，在于存量的优化和增量的崛起。新时期的卫生与健康工作方针明确指出，以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享。由此而见，深圳市推进整合型医疗服务体系实现“二元制”改革定位完全出于新时期的卫生与健康工作方针的指导要求。
两个至关重要的要素决定医疗改革会不会成功。一是“以改革创新为动力”，直接说明改革的动力来源，因为只有改革产生系统内生动力，才有可能持续，才有可能真正意义上“重构”新的医疗服务供给系统，让系统按照市场规律运转起来，最终建立长效机制。二是“人民共建共享”，这一点与上一点一脉相承，直接指出只有“人民共建共享”，才会真正意义上通过改革创新产生系统内生动力。
医疗行业有看病就医地域性、专业性、风险性、信息不对称等特点，作为深圳市周边医疗资源丰富，加之本身流动人口基数较大，当地常驻居民的就医习惯的改变也不是一朝一夕可以完成。
功能地位决定改革发展方向
深圳市区域医疗中心和基层集团的功能定位是什么？区域医疗中心主要由市级医院、大学附属医院承担，功能定位是医疗、教学和科研协同发展平台，承担医学人才培养、重点学科建设、重大医学科技攻关和疑难复杂病症的诊疗服务。
基层医疗集团由区级综合医院与社康中心组成的紧密型医疗联合体，主要承担区域内的基本公共卫生、基本医疗和家庭医生服务。由这个定位可以看得出，深圳市这项改革举措重心是放在“强基层”、“建高地”上的，重点是“强基层”。
那么，什么是基层医疗集团？根据官方解释，基层医疗集团是以行政区、管理区或若干个街道为服务区域，由1家三级综合医院牵头，若干家社区健康服务中心、康复护理机构以及其他医疗卫生机构共同组成的紧密型区域医疗卫生服务共同体。该共同体以健康促进为核心，以强基层为目标，以家庭医生团队服务为纽带，以财政补助分级分类管理、医保费用“总额管理、结余奖励”、医疗服务费用分级定价为利益导向，错位配置各医疗卫生机构的功能，推行医院－社康中心一体化运作，形成体系完整、分工明确、功能互补、密切协作的分级诊疗制度，构建院前预防、院中诊疗、院后康复的完整医疗卫生服务链条，保障区域内市民获得安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。
笔者认为，可以通过财政补助保障、医保结余奖励的激励作用，体现在市场导向，让更多区级医院可以与社康中心牵手，实现优质医疗资源下沉；通过医疗服务费分级定价让社康中心逐步实现医疗服务“平台属性”，一手牵住区医院，确保优质资源下得来；一手拉住家庭医生团队，让医疗市场相对固定供给，最终改变区域内群众就医习惯，实现分级诊疗。
如何做到真正意义上的“复制”？
深圳市所出台的《意见》是否可以复制和推广呢？事实上，其核心在于政府在改革中扮演着什么样的角色，发挥怎样的作用。这一点借用官方总结出来的几点“罗湖经验”可以借鉴一下：
一是党委和政府高度重视，区委书记担任医改领导小组组长；区长任罗湖医院集团理事长。推动各部门转变职能，加大对医疗卫生服务的投入，动员全区公务员带头参加家庭医生签约服务，全面下放医院运营管理自主权。区领导表态，不给罗湖医院集团改革不成功的理由。
二是将健康融入所有政策。从现代医院管理制度、分级诊疗制度、家庭医生签约服务服务制度、慢病管理制度、医保支付和财政补偿制度总体设计、“一揽子出台”改革举措，同时印发《深圳市罗湖区居民健康素养提升行动计划（2015-2020年）》，建立“政府组织引导、部门各负其责、全社会共同参与”的健康促进长效机制。
三是以事定费，补偿到位。对于医院承担的基本医疗服务，采取“以事定费”的方式核补，与医院职位的基本医疗服务的数量、质量和满意度挂钩；对医院承担的公共卫生服务，采取“购买服务”或“专项补助”的方式核补。通过以事定费明确政府强化基层建设的政策性引导，拉开三级医院和社康中心的补贴标准：门诊补助标准医院30.85元/诊疗人次、社康37.02元/诊疗人次。
作者简介：
唐长东
济宁市第一人民医院院长助理、党总支书记
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