病例介绍
71岁,老年女性于2017-8-9入院,主因“劳累后胸闷气短1年,再发加重1月”入院。
1年前常于劳累或情绪激动时出现心前区疼痛,伴胸闷气短、心悸乏力,休息后可逐渐缓解,夜间可平卧入眠,未予重视;1月前轻微活动即感胸闷气短、心悸乏力,无双下肢水肿,社区医院就诊时心脏彩超提示中到大量心包积液,为求进一步诊治入我院。
个人史、家族史:无特殊。
入院后查体:体温36.5℃、脉搏70次/分、血压130/70mmHg;双肺呼吸音清,未闻及胸膜摩擦音;未见明显心尖搏动,叩诊心浊音界大,心音低,未闻及病理性杂音及心包摩擦音;腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及;双下肢无水肿。
胸片:肺部轮廓不清晰,心影变大
心电图:肢导联QRS低电压
心脏彩超:左房增大、二尖瓣返流、三尖瓣返流、肺动脉压力轻度升高、中至大量心包积液
抛两个问题,来考考你~
1.心包积液典型临床表现是什么?心电图有何特点?
2.该患者心包积液的病因可能有哪些?需要进一步完善哪些检查?
欲知答案,请继续往下
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心包积液典型临床表现是什么?心电图有何特点?
■ 症状:呼吸困难是心包积液最突出的症状,与支气管、肺、大血管受压引起肺淤血有关,严重者端坐呼吸、身体前倾、可有发绀;产生压迫时可出现症状干咳、声音嘶哑、吞咽困难等症状;或出现肝大、全身水肿、胸腔积液或腹腔积液。
■ 体征:
触诊:心尖搏动弱;
叩诊:心浊音界向两侧扩大,心包积液征(Ewart),即背部左肩胛下角出现肺实变体征(浊音、语音增强剂支气管呼吸音);
听诊:心包叩击音;收缩压降低,舒张压变化不大,脉压变小;大量时累及静脉系统出现颈静脉怒张、肝肿大及下肢水肿。
■ 心脏压塞:短期内出现大量心包积液可引起急性心脏压塞,表现为窦性心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显升高。心脏压塞的临床特征为Beck三联征(低血压、心音减弱、颈静脉怒张)。心脏压塞严重时可出现奇脉,即叹气时脉搏减弱或消失,呼气时脉搏增强,与正常人相反,动脉血压峰值随呼吸波动≥10 mmHg。
■ 辅助检查:
X线检查:心影向两侧增大呈烧瓶状而肺野清晰,心脏波动减弱或消失;
心电图:肢体导联QRS低电压,积液量大时可见P波、QRS波、T波电交替,常伴窦性心动过速。
心包积液典型心电图表现
心脏彩超:简单易行,迅速可靠,协助心包穿刺引流。M型超声在心前壁之间和心后壁之后均见有液性暗区,当心包膜和心外膜之间最大舒张期暗区(10mm时,则积液为小量;如在10-19mm之间则为中等量;如>20mm。则为大量。)
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该患者心包积液的病因可能有哪些?需要进一步完善哪些检查?
该患者可能的病因是:肿瘤?结核?自身免疫性疾病?尿毒症性?还是甲状腺功能减退或非特异性心包炎?
先来看看,患者的诊疗经过,来逐一寻找答案……
NES稍高,余肿瘤标志物正常,肿瘤可能性不大;
自身抗体及相关补体均阴性,自身免疫性暂排除;肾功能及甲状腺功能未见异常,尿毒症、甲减等疾病可除外。
遂进一步进行结核排查,结果显示结核杆菌抗体、T-SPOT及PPD试验均阳性,提示结核性心包积液可能性大。
结核杆菌抗体、T-SPOT及PPD试验均阳性
为进一步明确病因,于08-14行心包穿刺取标本送检,心脏彩超示心包中大量积液且患者症状明显,遂同时行心包引流术。心包积液常规提示积液为渗出液,普通细菌图片及培养和抗酸染色阴性。
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敲黑板!如何进行心包穿刺?
■ 1. 穿刺点选择
心前区穿刺点:于左侧第5肋间隙,心浊音界左缘向内1-2cm处,沿第6肋上缘向内向后指向脊柱进针。此部位操作技术较胸骨下穿刺点的难度小,但不适用于化脓性心包炎或渗出液体较少的心包炎穿刺。
胸骨下穿刺点:去左侧肋弓角作为胸骨下穿刺点,穿刺针与腹壁角度为30°-40°,针刺向上、后、内,达心包腔底部,针头边进边吸,至吸出液体即停止前进。
■ 2. 心包穿刺注意事项
1.掌握好穿刺方向及进针深度;
2.进针速度要慢,当有进入心包腔的突破后即回抽有无液体,如未见液体,针头亦无心脏搏动感时尚可缓慢边进边抽。若针头有心脏搏动感应立即将针头稍后退,换另一方向抽取,避免损伤心肌血管。
3.抽液速度宜缓慢,首次抽液量以100ml左右为宜,以后每次抽液300-500ml,避免抽液过多导致心脏急性扩张。应注意随时夹闭胶管,防止空气进入心包腔。
4.术中密切观察病人的脉搏、面色、心律、心率变化,如有不适,应立即停止穿刺,将病人置于平卧位,并给予适当处理。
5.术后静卧,24小时内严密观察脉搏、呼吸及血压情况。
■ 3. 穿刺液定性
该病例具有以下特点,老年女性,有呼吸困难症状,体征较典型;心电图、胸片及心脏彩超提示有心包积液;T-SPOT及PPD试验和结核杆菌抗体阳性;心包积液常规检查示渗出液;心包积液病理结果亦提示结核性可能性大。
结核性心包积液的治疗原则,主要以抗抗结核治疗为基础。局部治疗包括心包抽液治疗和心包抽液后注药治疗,既往治疗显示糖皮质激素有效,抗结核治疗的同时应用激素治疗。当病情有效控制,心包缩窄内科无法解决时可以采用外科手术治疗。
小 结:
引起心包积液的原因很多,明确病因很重要,可指导治疗并判断预后;
结核性心包积液治疗要个体化,但应在全身抗结核治疗的基础上。
专家介绍
田颖
田颖,医学博士后、副主任医师,现就职于首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心。是哈特瑞姆心脏医生集团创始人之一。
学术兼职:中国医师协会心律专业委员会青年委员会副主任委员,北京医学会心电生理与起搏分会青年委员会副主任委员,北京医学会心电生理与起搏分会起搏学组成员,中华医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员,中国生物医学工程学会心律学会青年委员会委员,中国医师协会心律专业委员会女医师专业委员会委员,《心电图杂志》编委。
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