莱姆病防治专家共识

摘要

莱姆病是一种经蜱叮咬传播由伯氏疏螺旋体感染所致的人兽共患自然疫源性疾病，主要流行于温带和亚热带地区。该病系全身性疾病，可影响皮肤、关节、神经系统和心脏等多种脏器。

莱姆病临床表现多样，诊断困难，易造成误诊和漏诊，若患者得不到早期诊断和及时治疗，致残率较高，对人类健康危害甚大。

中国微生物学会人兽共患病病原专业委员会和中国医药生物技术协会生物诊断技术分会的专家学者，梳理莱姆病的流行病学、病原学、临床表现、实验室检测、诊断和治疗进展，综合总结，形成了本共识。旨在向临床医师和公共卫生人员提供指导性建议，从而更好的防治莱姆病。

关键词

莱姆病；伯氏疏螺旋体；诊断；治疗；预防；专家共识

临床表现

莱姆病是一种全身感染性疾病，其临床表现多样。常涉及皮肤、关节、神经系统和心脏等组织器官。根据病程经过可将莱姆病分为早期和晚期感染。

早期感染包括I期(局部性游走性红斑)、Ⅱ期(播散性感染)及数周或数月内发生的间歇性症状。晚期感染或Ⅲ期(持续性感染)多在疾病发生1年以后开始。

病人可仅有1种病期，也可有3种病期，不少病人无早期局部皮肤病变过程，而同时出现播散感染期和晚期临床症状。

一、局部皮肤病变期

伯氏疏螺旋体通过蜱叮咬而被注入机体，并在60%～80%病人皮肤内局部扩散，形成游走性红斑(erythemamigrans，EM)，此为莱姆病特异性临床表现。

其特征为：在蜱叮刺吸血后1～20d，在叮咬处出现红色小斑或小丘疹，逐渐扩大，形成圆形或椭圆形皮疹，外缘有鲜红边界，中央逐渐褪色似平常皮肤，直径一般为5cm～50cm，呈牛眼状。有的中心部可出现水泡或者坏死，周边皮疹可以出现显著充血或者皮肤变硬，伴有灼热、瘙痒或者痛感。

EM可出现于身体的任何部位。但以腋下、腹部、大腿及腹股沟等皮肤松软处多见，儿童多见于耳后发迹及颜面部。多数患者红斑随着病程进展而逐渐增大。

少数病人可出现非典型红斑，例如致密性红斑、荨麻疹样红斑、湿疹样皮损、肉芽肿、紫癜和硬斑病等。EM有时伴有发热、轻微全身症状或局部淋巴结肿大。EM可持续1～4周，少数病人可持续数月。

二、播散感染期

伯氏疏螺旋体进入体内2～4周后通过血液或淋巴液播散到其他部位。在此期中可在血液内发现大量螺旋体，此外在心肌、视网膜、肌肉、骨骼、滑液、脾脏、肝脏、脑膜及脑标本内也有少量发现。

播散性感染期常见临床表现有流感样症状，如发热、畏寒、衰弱、肌肉关节痛、头痛、头晕、恶心、呕吐等。并可出现全身多发性红斑、面神经麻痹、脑膜脑炎、神经根炎、心脏病、脊髓炎等症状。在播散性感染期，也可引起关节呈游走性疼痛，持续数天，最常见是颞颌关节疼痛。

1.全身多发性红斑

约10%～50%病人在EM发生数日，在身体的不同部位出现继发性红斑，数目多少不一，继发性红斑较原发EM形态小、中心缺乏硬结、移动性不明显。

2.神经系统病变

(1)面神经麻痹伯氏疏螺旋体感染，可导致12对颅神经损伤，以面神经损伤较为多见，10%播散性感染期病人可发生面神经麻痹。单侧比双侧神经麻痹多见，表现为面肌不完全麻痹，但常无明显感觉障碍。面神经损害在青少年多可完全恢复，在中老年人群常出现后遗症。

(2)脑膜炎及脑炎在感染伯氏疏螺旋体数日或数周(一般在1个月内)，可出现脑膜刺激征，患者可出现脑膜炎、脑炎或者脑膜脑炎的表现。发生率约为15%～20%。常见表现有头痛、兴奋性增高、睡眠障碍谵妄、颈项强直或者病理征阳性，部分患者还可出现类似复发缓解型多发性硬化样、帕金森病样症状、认知减退甚至痴呆或者痫样发作，脑电图检查多出现异常尖波。

(3)神经根炎及周围神经炎累及感觉或运动神经的可出现严重的游走性神经根疼痛及感觉异常，肢体软弱、麻木、刺痛或烧灼感。电生理检查可示轴索性多神经病变。肌电图检查可见神经传导障碍，部分患者可合并出现肌萎缩侧索硬化。

3.心脏病变

在起病5周以后约有4%～8%病人出现心脏异常，表现为心音低钝、心动过速或者房室传导阻滞。心脏传导异常大多表现为I°或者II°房室传导阻滞，严重者可出现I°房室传导阻滞。极少数患者可出现房颤、心肌炎、心包炎、左心功能不全或者肥厚性心肌病。心脏病变通常持续数日至数周，表现为缓解、消失及再现特征。

三、持续感染期

1.关节炎

在EM出现数月后发生，或无EM在感染后2～3年内直接以关节炎形式出现，而且持续时间较长，早期感染的关节炎，发作常是短暂的，持续数天或数周，关节内有大量渗出物。

而晚期感染的关节炎在第2年或第3年以慢性关节炎形式出现，表现为间歇性对称性关节炎或少数关节的肌肉僵硬、疼痛、肿胀以及活动受限。炎症多发生在大关节，特别多见于膝关节，其次是肩、肘、踝、腕等关节。每次发作时可以伴随体温升高及中毒症状加重，类风湿样的对称性小关节炎少见。

莱姆性关节炎多有病理改变，滑膜显示绒毛肥大、血管增生及淋巴浆细胞浸润。80%病人呈现HLA—DR4频率增加，这类病人对抗生素治疗反应不佳。从关节液中分离螺旋体较困难，仅有少数几例病人分离培养出病原体，病人血液中特异性莱姆病抗体常呈阳性。

2.慢性萎缩性肢皮炎(acrodermatitis chronica atrophicans，ACA)

欧洲约10%病人出现ACA，美国和中国也有报告。EM出现6个月或几年，皮肤变为蓝色或紫红色。皮肤逐渐变硬变薄，并可影响骨骼系统。

出现萎缩性斑片，数目不定，可经过数月、数年或数十年，萎缩边缘由不清变得清楚，皮薄如纸，可见下面血管，好发于四肢、前臂，可累及躯干。当萎缩斑有纤维化或硬化时很像硬斑病，应与硬皮病鉴别。本病主要多见于老年女性患者，可从萎缩病变处分离出伯氏疏螺旋体。

3.进行性脑脊髓炎

晚期感染综合征表现为中枢神经系统病变，主要为进行性脑脊髓炎和亚急性脑炎。进行性脑脊髓炎主要表现为复发缓解型多发性硬化、颅神经麻痹、痉挛性截瘫、共济失调、膀胱功能紊乱，这类病人常没有EM病史，脑脊液特异性莱姆病抗体是唯一证据。

亚急性脑炎一般表现为中度头疼、疲倦、记忆力减退、睡眠障碍、情绪抑郁、语言表现障碍、神经性耳聋等。核磁共振成像显示在白质区有小的密度增厚性损伤。脑脊液中有特异性莱姆病抗体。

4.周围神经炎

周围神经炎通常表现为渐进性脊椎疼痛、肢端感觉异常、反射减弱、肢体无力。

诊断

一、诊断依据和原则

根据流行病学史、临床表现、实验室检查进行诊断。

1.流行病学史

（1）发病前数天或数月到过疫区，有蜱暴露或叮咬史。

（2）发病前没有去过已知的疫区，但有蜱暴露或叮咬史。

2.临床表现

（1）典型的皮肤损害，呈“牛眼状”的游走性红斑(EM)。

（2）神经系统损害，主要包括脑膜脑炎、颅神经炎(特别是面神经麻痹)、神经根炎或其他神经系统损害。

（3）有心脏损害并能排除有关疾病。

（4）有单个或多个关节炎。

（5）其他莱姆病症状：不典型皮肤损害(全身皮疹或红斑)，或眼部损害，或精神异常等。

3.实验室检查

（1）病原学检测

皮肤红斑组织或血液、脑脊液等标本的细菌分离培养获得伯氏疏螺旋体，或使用暗视野显微镜检查发现莱姆病螺旋体。有报道显示在莱姆病慢性心衰病人的心肌标本中分离出伯氏疏螺旋体。

（2）血清学检测

莱姆病的血清学抗体检测采取国际上公认的血清学“两步法”进行确诊。“两步法”即首先采用酶免疫分析(ELISA)或免疫荧光分析(IFA)作为初筛，初筛阳性的标本再用蛋白免疫印迹法(Westernim-munoblot，WB)进行确诊。

血清学检查阳性的标准为：莱姆病螺旋体特异抗体阳性(即初筛和确诊实验均为阳性)，或ELISA/IFA检测双份血清抗体滴度发生4倍及以上变化。

· IFA和/或ELISA法检测血清或者脑脊液中特异性抗体采用IFA和/或ELISA法检测患者血清或者脑脊液中特异性抗体IgM和IgG是莱姆病实验室检查的首选方法，该法快速简便，可以作为蜱叮咬后伯氏疏螺旋体感染的筛查方法。通常特异性IgM抗体多在游走性红斑发生后2～4周出现，6～8周达高峰，多于4～6个月降至正常水平。特异性IgG抗体多在病后6～8周开始升高，4～6个月达高峰，可持续至数年以上。

· WB法检测血清或者脑脊液中的特异性抗体其特异性优于上述IFA和ELISA方法，用于经IFA和/或ELISA法初筛阳性或可疑阳性患者的确诊。

需要特别指出的是上述血清学方法存在一定局限性。对于伯氏疏螺旋体感染2周内血清学检测可呈现假阴性结果，表明抗体IgM尚未产生或者滴度较低。幼年或者中老年患者也可因免疫应答水平不足出现假阴性的结果。

此外，对于合并有风湿性疾病、肿瘤及器官移植患者由于免疫异常可表现为莱姆病IgM或者IgG抗体假阳性。

（3）特异性基因检测

皮肤红斑组织、血液或者脑脊液等标本中莱姆病螺旋体特异性核酸片段扩增检查。目前常用的核酸检测主要是以PCR为基础的方法，包括：常规PCR、巢式PCR、Real-TimePCR等。

二、诊断

1.疑似病例

具有流行病学史（1），并具有2.2～2.5的临床表现之一者。

具有流行病学史（2），并具有2.1～2.5的临床表现之一者。

2.临床诊断病例

具有流行病学史1.1，并具有2.1的临床表现。

3.确诊病例

临床诊断病例，并具备3.1～3.3中任何1项者。疑似病例，并具备3.1～3.3中任何1项者。

鉴别诊断

由于莱姆病为全身多系统损害，临床表现常不典型，易与其他系统疾病混淆，应与以下疾病相鉴别：

1.皮肤损害的疾病

莱姆病在早期可以表现为游走性红斑，应与皮肤损害表现的离心性环状红斑、匐行性回状红斑、多形红斑、二期梅毒疹、恙虫病及蜱传斑点热等进行鉴别。

离心性环状红斑是一种原因不明的反复发作的环状红斑型皮肤病，好发于躯干和四肢，有离心性扩大的特点。

匐行性回状红斑是指内脏肿瘤所致的游走性、同心性红斑，呈环状丘疹，可出现融合，皮损边缘隆起呈鲜红色或紫红色，内缘可有鳞屑。

多形红斑是多种因素造成的靶形损害即虹膜状皮疹并有不同程度黏膜损害，多呈反复发作特征。

二期梅毒疹多表现为斑疹、斑丘疹、丘疹等，其中以掌跖部斑丘疹、铜红色丘疹最具特征性。

恙虫病表现为恙螨叮咬后皮肤出现焦痂样溃疡，周围有红晕，患者合并出现发热及淋巴结肿大等。

蜱传斑点热在蜱叮咬后初始表现为粉红色斑疹，之后转变为深色斑丘疹或融合成瘀斑及皮下出血。

上述疾病的鉴别必须根据病史特点和特异的实验室检查结果进行判断。

2.神经及精神系统疾病

由于莱姆病累及神经系统病变以脑膜、脑神经、神经根和周围神经损伤最为常见，因此应当与病毒、细菌及真菌感染引起的脑膜炎/脑膜脑炎、脑血管病、脑肿瘤、面神经炎、多发性硬化等进行鉴别；

莱姆病慢性期可以表现为精神障碍，例如精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症以及痴呆等，因此对于有流行病学史及上述表现的患者进行莱姆病特异性的实验室检测有助于进行鉴别。

3.心脏病变

莱姆病引起的心脏传导异常及心肌功能病变应与原发性窦房结、房室结及传导束的退行性变和动脉粥样硬化导致血管狭窄引起的心脏病变以及其他原因引起的心肌病变相鉴别，除去完善心脏本身检查以外，莱姆病的实验室检查及心脏活检有助于鉴别。

4.关节炎

莱姆病引起的慢性关节炎应与风湿热、类风湿性关节炎、骨关节病等相鉴别。风湿热常有抗链球菌溶血素“O”阳性，类风湿性关节炎多以小关节对称性发作为主，骨关节炎主要是关节软骨退化损伤与反应性增生造成的病变，表现为缓慢发展的关节疼痛、压痛、僵硬、关节肿胀、活动受限和关节畸形。上述疾病需经莱姆病特异的实验室检查进行鉴别。

参考文献：

中国人兽共患病学报,2022,38(9):749-756.