糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识 (2018年修订版)

吸入型糖皮质激素 (inhaled corticosteroids, ICS) 是治疗气道急、慢性炎症的常用药物。ICS不同剂型的药物, 如压力定量气雾剂、干粉剂和雾化吸入混悬液, 在临床应用中均显示出良好的疗效, 其中雾化吸入糖皮质激素以其可靠疗效、良好安全性和易操作性, 在我国儿科临床获得了广泛应用, 尤其是在年幼儿童, 包括各级医疗机构以及家庭;不仅用于支气管哮喘的长期控制和急性发作, 也用于其他呼吸系统疾病。

《临床儿科杂志》编辑部组织儿科呼吸领域专家对共识进行了再次修订, 用以指导广大儿科医务工作者和家庭正确选择和使用雾化吸入糖皮质激素, 从而规范和完善糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科临床的应用。本共识制定遵循循证医学基本原则, 参考了国内外最新相关研究数据和相关指南文件。

一、糖皮质激素雾化吸入疗法概述

1.基本概念

吸入疗法是目前哮喘治疗中首选的给药方法。采用吸入疗法时, 药物以气溶胶的形式输出, 随呼吸气流进入体内。由于气溶胶具有很大的接触面, 有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效。其中, 直径1~5μm的药雾微粒最为适宜, >5μm的微粒, 则绝大多数被截留在口咽部, 最终经吞咽进入体内;而<0.5μm的微粒虽能达到下呼吸道, 但在潮气呼吸时, 90%药雾微粒又可随呼气而排出体外。吸入药雾微粒的形态也影响药物在气道内的分布。

2.糖皮质激素雾化吸入疗法的特点及临床地位

2.2雾化吸入的给药特点

雾化吸入局部给药的治疗指数高、安全性好。吸入药物可以直接作用于气道黏膜, 局部作用强, 且局部药物浓度愈高、疗效亦愈好。雾化吸入是最不需要患儿刻意配合的吸入疗法, 适用于任何年龄的儿童。同时, 一般雾化吸入治疗的药量仅为全身用药量的几十分之一, 由此可避免或减少全身给药 (如糖皮质激素) 可能产生的潜在不良反应。

2.3临床地位

《儿童支气管哮喘诊断与防治指南 (2016年版) 》及2017版GINA (The Global Initiative for Asthma)均指出, 糖皮质激素是控制气道炎症最有效的药物, 推荐吸入疗法为哮喘防治的主要途径, 并强调ICS是哮喘长期控制的优选一线药物。此外, 在咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma, CVA) 、上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome, UACS) 、感染后咳嗽 (postinfectious cough, PIC) 以及非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎 (non-asthma eosinophilic bronchitis, NAEB) 等儿童慢性咳嗽疾病中, ICS亦是临床主要治疗手段之一。

3.雾化ICS简介

雾化吸入ICS主要用于气道炎症性疾病的治疗, 可有效改善病情, 既可作为医院内缓解急性期发作的合并治疗手段, 也适用于家庭的长期控制治疗。目前国内有三种用于儿童雾化吸入的ICS混悬液, 包括布地奈德 (budesonide, BUD) 、二丙酸倍氯米松 (beclomethasone dipropionate, BDP) 和丙酸氟替卡松 (fluticasone diproprionate, FP) 。

3.4安全性

雾化吸入ICS的不良反应发生率低, 安全性好。不良反应的发生与药物的PK/PD、吸入装置及患儿的依从性等因素有关。个别患儿使用不当可出现口腔真菌感染, 通过吸药后漱口或暂时停药 (1~2d) 和局部抗真菌治疗即可缓解。其他还有声音嘶哑等, 但停药后可自行消失。吸药后清水漱口也可减少局部不良反应的发生。ICS的剂量因病情需要可以增加 (尤其是急性期的治疗) , 但即使增加数倍, 相对于全身糖皮质激素的应用量而言也是小而安全的, 在病情缓解后, 推荐以中、小剂量维持治疗。

3.5注意事项

雾化吸入过程中要防止药物进入眼睛, 使用面罩吸药时, 在吸药前不能涂抹油性面膏, 吸药后立即清洗脸部, 以减少经皮肤吸收的药量。此外, 在采用射流雾化时, 应尽可能使用口器吸入 (年幼者应使用面罩吸入器) 。

二、糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼吸系统疾病中的应用

1.支气管哮喘

支气管哮喘 (以下简称哮喘) 是以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。临床表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状, 常在夜间及凌晨发作或加重, 多数患者可自行缓解或经治疗后缓解, 同时伴有可逆性呼气气流受限。支气管哮喘的治疗分为急性发作期的快速缓解治疗和非急性发作期的长期控制治疗。

2.喘息相关性呼吸道疾病

儿童呼吸道喘息相关性疾病是一组以“喘息”为特征的呼吸道综合征。儿童喘息原因诸多, 主要包括支气管哮喘、哮喘性支气管炎、毛细支气管炎、哮喘性肺炎等。广义的概念包含了引起喘息的所有疾病。三分之一的婴幼儿在3岁前会经历喘息发作的情况, 其中一半将会持续到5~6岁。本文章节所指主要是毛细支气管炎和以哮喘性支气管炎为代表的反复喘息。具有哮喘家族史, 过敏原、烟雾、PM2.5高暴露等危险因素的喘息患儿, 其喘息可能会持续反复发作, 发展为哮喘的风险更高。

3.咳嗽相关性呼吸系统疾病

咳嗽是儿童就诊的最常见症状之一, 根据咳嗽持续的时间, 可以分为急性咳嗽 (<2周) 、迁延性咳嗽 (持续2~4周) , 慢性咳嗽 (持续>4周) 。急性咳嗽主要为感染因素引起, 迁延性咳嗽的病因也多为感染或异物吸入等, 慢性咳嗽病因复杂。慢性咳嗽根据原因可分为特异性咳嗽 (咳嗽为特定疾病的症状, 如百日咳、肺结核、呼吸道感染等) 和非特异性咳嗽 (通常所指的慢性咳嗽) 。

儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因, 针对病因进行治疗。病因不明或没有条件做检查或不愿接受检查者, 可进行诊断性治疗;按CVA、UACS、PIC进行诊断性治疗。干性咳嗽初始可给予ICS (雾化布地奈德1mg/次, 2次/d) , 治疗2~3周后再次评估, 如果反应良好考虑为CSC, 可继续予ICS治疗 (如雾化布地奈德, 0.5~1.0mg/次, 2次/d, 4~8周)。对抗生素及止咳治疗无效的湿性咳嗽, 如果对SABA有反应或支气管舒张试验阳性, 可考虑ICS诊断性治疗 (如雾化布地奈德, 1mg/次, 2次/d, 2周)。

3.1咳嗽变异性哮喘 (CVA)

CVA是引起我国儿童慢性咳嗽的最常见病因, 是哮喘的一种不典型类型。其以咳嗽为唯一或主要表现, 不伴喘息和气促等典型哮喘的症状和体征, 具有气道高反应性, 抗哮喘药物治疗有效。其治疗原则和典型哮喘相同。咳嗽时间越长, 进展为典型哮喘的可能性就越大, 且若不及时干预, 54%的患儿会进展为典型哮喘。

CVA的患儿治疗以吸入糖皮质激素或口服白三烯受体调节剂或两者联合治疗为主, 疗程至少8周。临床针对不同年龄组患儿可以选择不同剂型, 如≤5岁CVA患儿可采用布地奈德混悬液雾化吸入治疗。

3.2感染后咳嗽 (PIC)

PIC是儿童慢性咳嗽的常见原因之一, 尤其多见于≤5岁的学龄前儿童。急性呼吸道感染、咳嗽持续时间>4周, 排除其他慢性咳嗽疾病可考虑PIC。PIC的发生可能与气道炎症和气道上皮完整性受到破坏有关, 导致气道黏液分泌过多、气道和 (或) 咳嗽受体高反应性。

3.3嗜酸性粒细胞性支气管炎 (EB)

EB主要表现为慢性刺激性咳嗽, 干咳或咳少许白色黏液痰, 多为白天咳嗽, 少数伴有夜间咳嗽。

3.4变应性咳嗽 (AC)

临床上某些慢性咳嗽患儿, 具有特应质, 无气道高反应性, 糖皮质激素和抗组胺治疗能有效缓解症状, 但又非哮喘、CVA或EB等, 将此类咳嗽定义为AC。AC常为刺激性干咳, 无气道高反应性, 无气道嗜酸性细胞浸润, 咳嗽感受器敏感性明显升高。AC的治疗主要应用抗组胺药和糖皮质激素。

3.5百日咳/类百日咳样综合征

百日咳 (pertussis) 是主要由百日咳鲍特菌感染引起的一种具有高度传染性的急性呼吸道疾病, 其特征性临床症状为阵发性痉挛性咳嗽伴吸气“鸡鸣”样回声, 病程可迁延数月。类百日咳综合征指由支原体、衣原体、腺病毒等其他病原引起, 临床难以与百日咳区别的症候群。

4.肺炎支原体肺炎

肺炎支原体肺炎 (Mycoplasma pneumoniae p n e u m o n i a, M P P) 是由肺炎支原体 (Mycoplasma pneumoniae, MP) 感染引起的肺部炎症。多见于年长儿, 咳嗽剧烈, 疾病早期肺部体征少, 仅少数肺部可闻及细湿啰音及喘鸣音, 肺部X线病变明显, 部分患儿合并胸腔积液或出现肺外并发症。多数MPP患儿预后良好, 部分在急性期后可出现反复呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。

在应用大环内酯类药物治疗MP感染的同时, 给予ICS雾化吸入辅助治疗, 可减轻气道炎症反应。

5.急性喉气管支气管炎

急性喉气管支气管炎 (Croup) 是引起儿童喉梗阻最常见的原因, 6个月~6岁儿童最易发生, 临床上表现为声嘶、犬吠样咳嗽和吸气性喉鸣伴呼吸困难, 其中约2%~15%的患儿需住院治疗, 约0.5%~1.5%可能需要气管插管治疗。

ICS雾化治疗能显著减轻喉部水肿和炎症, 有助于缓解病情。

6.支气管肺发育不良

支气管肺发育不良 (bronchopulmonary dysplasia, BPD) 是早产儿呼吸窘迫综合征治疗过程中由于支气管、肺损伤而产生的最为常见的肺部慢性疾病。

欧洲、北美、东亚都有在早产儿中应用ICS, 尤其是布地奈德混悬液防治BPD的文献报道。有研究采用雾化吸入布地奈德混悬液0.5 mg/次, 2次/d, 共14天, 也有推荐治疗1个月。有关雾化吸入布地奈德混悬液不良反应的报道很少。如应用剂量较大, 应适当控制疗程, 避免不良反应的发生。

三、雾化吸入布地奈德混悬液在气管插管术及支气管镜前后的应用

需要气管插管的危重症患儿雾化吸入布地奈德可预防拔管后并发症, 减少呼吸窘迫发生及降低再插管率。根据患儿年龄, 分别于插管前30分钟雾化吸入布地奈德混悬液1次, 0.5~1.0 mg, 拔管后每30分钟雾化吸入布地奈德混悬液, 0.5~1.0 mg/次, 2~3次/d;依据患儿病情及拔管后喉部水肿恢复情况而定, 一般气管插管术中和术后使用ICS 3~5 d。

雾化吸入疗法在儿童支气管镜操作中也有应用。支气管镜诊疗刺激强度大, 低氧血症发生率高, 患儿不适感强烈。在支气管镜操作前雾化吸入布地奈德混悬液 (0.5~1.0 mg) 联合支气管舒张剂可减少围术期并发症的发生。

四、家庭ICS雾化治疗的应用与管理

随着临床上需要长期ICS雾化治疗患儿的增多, 家庭雾化吸入治疗模式日益受到关注。家庭雾化吸入治疗不仅是治疗场所的转变, 更是个体化治疗、自我管理理念的提升和治疗模式的突破。目前哮喘等慢性气道炎症性疾病长期治疗状况并不理想, 科学管理可提高长期治疗的依从性及改善患儿疾病的预后。

在家庭中开展雾化吸入治疗, 可大大提高给药的及时性、方便性和舒适度。家庭雾化吸入方便家长根据患儿病情变化及时调整吸入药物的剂量, 应用更为灵活, 有利于控制病情进展。