揭秘肺心交织的链球菌感染奇案，内外兼治如何逆转病情悬念？

前言

感染一直是威胁人类健康的重要病因，可导致人类感染性疾病的病原体约500种以上，包括病毒、细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体和寄生虫等。针对种类繁多的病原体所致的感染性疾病，在明确病原基础上开展精准抗感染治疗是获得良好救治的关键。

在“龙城感染云查房”第八期中，常州市第三人民医院感染科的童学成医师分享“攻肺伤心气难平，内外兼修病痛除-1例星座链球菌感染病例”。感染前沿特将精华整理成文，以飨读者。

基本信息

张某，男，41岁，电缆工人。

既往：平素体健，无慢性基础疾病，有青霉素过敏史。

入院时间：2020年3月26日。

主诉

发热伴咽痛3天。

现病史

3月23日：进食冷饮食物后出现发热，体温37.8℃，并出现咽部疼痛，稍感胸闷，无呼吸困难，无气喘，无心慌、胸痛。

3月24日：外院就诊査血常规：WBC：14.03×10⁹/L，NE：78.7%，胸部CT未见明显异常，考虑上呼吸道感染，予“头孢尼西、地塞米松”治疗2天，效果不佳。

3月26日：咽痛症状加重，体温38.6℃，复查血常规：WBC：13.64×10⁹/L，NE：91.2%，甲状腺彩超显示甲状腺左叶内实质性占位性病变，双侧颈部淋巴结肿大；胸部CT可见前纵隔及颈部皮下积气，两下肺少许间质性炎伴两侧少量胸腔积液。遂转诊常州市第三人民医院。

诊疗过程

入院查体

T：38.5℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：125/175mmHg；神志清，精神稍萎，体型消瘦，急性面容，咽部充血，两侧扁桃体不大，颈部肿胀充血，触痛明显，有捻发感，心肺腹查体无特殊。

喉部CT：喉部软组织内多发积气样斑片影，拟感染性病变可能。

入院完善检查

WBC 9.53×10⁹/L，中性粒细胞数偏高，淋巴细胞数偏低；CRP 173.12 mg/L；PCT 1.5 ng/ml；BNP 189.9 pg/ml。

入院诊断

中年男性，既往体健，急性起病；临床表现为发热伴咽痛；查体示颈前区红肿热痛，捻发感；CT可见颈部软组织肿胀，伴积气；血象、CRP、PCT增高。考虑颈部蜂窝织炎。

蜂窝组织炎：皮下、筋膜下或深部结缔组织的急性、弥漫性、化脓性炎症。

诱因：

皮肤保护屏障破坏：创伤、烧伤、烫伤、湿疹、带状疱疹等可导致皮肤的保护屏障被破坏；

免疫抑制：糖尿病、白血病或HIV感染等人群，自身免疫力低下，容易导致细菌侵入；

手术影响：既往接受过下肢静脉瘤和淋巴结清除术、脂肪吸引、放射治疗等，可能会对淋巴结和血液的流动造成影响。

诊治方案

给予患者严密监护与吸氧支持，同时采用利奈唑胺与厄他培南联合抗感染，氢化可的松琥珀酸抗炎治疗，辅以异甘草酸镁，综合措施旨在全面稳定病情，促进恢复。

治疗经过

入院第二天：WBC 9.4×10⁹/L；CRP 198.31 mg/L；PCT 1.49 ng/ml。

头颅CT（3月28日）未见明显异常。

喉部CT（3月28日）影像表现：双侧颈部、喉部及胸骨上窝软组织密度增高、边缘模糊、其中见多发气体密度影。喉腔对称无狭窄，双侧声带对称无异常，会厌软骨形态及密度正常。诸喉软骨未见骨质破坏，右侧颈部见增大淋巴结影。

*诊断：双侧颈部、喉部及胸骨上窝密度增高伴积气。拟感染性病变，病灶较前片（2020年3月26日）稍吸收。

胸部CT（3月28日）影像表现：双侧胸部对称，气管居中，右肺中叶及左肺下叶见片状密度增高影，余肺纹理增多，气管、支气管通畅，两肺门影清晰，心影形态大小正常，心包下见水样密度影，前纵隔内见气体影。双侧胸腔见大量水样密度影。

*诊断：1.右肺中叶及左肺下叶感染性病变；2.双侧大量胸腔积液，两肺膨胀不全；3.前纵隔内积气，心包积液。

48h后评估：体温及颈部肿痛明显缓解，胸闷气促、炎症指标好转不明显。

基于患者双侧胸腔出现大量胸腔积液，胸闷气喘症状加重，遂给予患者胸腔穿刺引流。

右侧胸腔穿刺引流（3月28日）：单个核细胞百分比（PIH %）：11%，多个核细胞百分比（IE-BF %）：89%，乳酸脱氢酶（L-P）（LDH-L）：3351 U/L，腺苷脱氨酶（ADA）：101.6 U/L，血培养、引流液培养阴性。

左侧胸腔穿刺引流（4月1日）：有核细胞计数8.869×10⁹/L，多核细胞增多为主，乳酸脱氢酶（L-P）（LDH-L）：1123 U/L，腺苷脱氨酶（ADA）：33.2 U/L。

经过抗感染治疗，C-反应蛋白逐渐下降。4月3日患者胸闷加重，复查胸部CT。

影像表现：两侧胸腔内液性影，引流管置管中，两下肺膨胀不全，两肺下叶斑片状高密度影。两肺纹理增多。气管居中，主气管、支气管开口通畅，纵隔内及两肺门未见明显肿大淋巴结影。心影前积液较厚处3.0cm大小。

*诊断：两侧胸腔积液引流中，两下肺膨胀不全，叶间积液，心影前积液。

4月3日行超声引导下纵膈内脓肿穿刺引流。引流液培养结果为星座链球菌。

链球菌是一大类常见的化脓性球菌。

广泛分布于自然界及人的上呼吸道（鼻咽部）、消化道及泌尿生殖道，多数不致病构成正常菌群。少部分可引起多种化脓性疾病、毒素性疾病和超敏反应性疾病。毒力引起：化脓性炎症、猩红热、新生儿败血症、细菌性心内膜炎。超敏反应引起：风湿热、肾小球肾炎等超敏反应性疾病。

分类

根据链球菌属各种细菌在血平板上的溶血现象，分为甲型（α）溶血性链球菌、乙型（β）溶血性链球菌、不出现溶血的丙型（γ）链球菌。根据Lancefield抗原血清分型分为A、B、C、D等20群。血清群与溶血特性没有相关性，但对人类致病的A群链球菌多数呈现乙型溶血。

星座链球菌

星座链球菌是草绿色链球菌群，咽峡炎链球菌属的一个菌种。国外于20世纪70年代末期有报道，在国内是1999年首次报道革兰阳性球菌，成双链或短链排列，在血平板上可形成明显β溶血环的菌落。

其广泛分布于自然界，在人体体表、口腔和肠道等部位均有分布，通常为条件致病菌，在机体免疫力低下常可引起化脓性感染。特征为易于形成脓肿，最易形成牙周、扁桃体及鼻窦脓肿。一旦发现星座链球菌菌血症务必要寻找脓肿，肝脓肿是最常见的内脏脓肿。

下一步治疗

患者感染较重且有扩散风险，采用强效且广谱的美罗培南和利奈唑胺组合，有效覆盖多种病原体，控制感染，降低病情恶化的风险。

出院前患者白细胞、中性粒细胞、CRP均降至正常，心包积液、胸腔积液吸收完全。

诊治体会

星座链球菌虽是条件致病菌，但在免疫功能低下人群中，感染后病情进展较快，可导致危及生命的播散性脓肿；抗感染治疗和局部病灶的引流同等重要。