儿童嗜酸粒细胞性支气管炎案例分析

前 言

嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）是一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，在成人慢性咳嗽病因中占13.5%，而在儿童慢性咳嗽病因中仅占0.57%，这或许与国内儿科开展诱导痰技术和嗜酸粒细胞计数尚不普及有关^[1]。

EB的病因可能与接触或吸入过敏原有关。其主要病理学特征与哮喘的嗜酸粒细胞性气道炎症相似的。而EB的唯一症状是慢性咳嗽，肺通气功能和气道反应性正常，诱导痰中嗜酸粒细胞明显增多(＞3％），皮质激素治疗能有效控制咳嗽症状。此外，所有EB均存在明显的嗜酸粒细胞性气道炎症^[2]。因此，在EB的诊断中，诱导痰细胞学分类是一项至关重要的检测方法。

案例经过

患儿，5岁3月，因咳嗽一月多，加重一天入院，曾在外院多次就诊，反复予抗生素（头孢克肟+阿奇霉素等）治疗及雾化爱全乐，万托林等药物，均无效，仍加重，遂入住本院。

体格检查：咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及湿罗音及喘鸣音，余无异常。

外院门诊胸片：双肺纹理增粗，紊乱，未见明显模糊阴影。

入院后完善相关检查：

1、血液检查：白细胞13.0 x10⁹/L，红细胞4.44x10¹²/L，血红蛋白浓度113g/L，嗜中性粒细胞比例52.3%，淋巴细胞比例38.4%，嗜酸性粒细胞绝对值0.57x10⁹/L，嗜碱性粒细胞绝对值0.08x10⁹/L，见图1。过敏原示IgE 1008.99IU/mL ，Phadiatop >100kUA/L，fx5E 0.55kUA/L，见图2。血沉 、肺炎支原体和儿童生化全套未见明显异常。

图1 血常规

图2 过敏原检测

2、诱导痰涂片检查：嗜酸粒细胞比例39％，见图3，图4。

图3 诱导痰涂片计数

图4 诱导痰涂片嗜酸粒细胞（X400）

3、痰细菌培养：阴性。

4、肺功能：肺功能显示通气功能正常。

5、心电图：窦性心律；窦性心动过速。

6、鼻咽镜：正常

案例分析

该患儿咳嗽时间长，超过1个月，临床符合慢性咳嗽标准。儿童慢性咳嗽原因众多，需要考虑：1.上气道咳嗽综合征。2.咳嗽变异性哮喘。3.气管异物。4.支原体感染。5.迁延性细菌性支气管炎。6.嗜酸粒细胞性支气管炎等原因。

患儿在外院多次予抗生素（包括头孢克肟+阿奇霉素），基本可排除迁延性细菌性支气管炎及支原体感染；肺部呼吸音对称，结合胸片，异物可能性极小；反复予扩张气道无效，结合肺功能正常，故咳嗽变异性哮喘也可排除；鼻咽镜结果正常，无相关症状，不考虑上气道咳嗽综合征；雾化布地奈德后，症状明显缓解。

嗜酸粒细胞性支气管炎由于缺乏特征性临床改变，故在诊断该病时，常需排除其他疾病，本患儿经一系列检查及临床诊疗，排除大部分慢性咳嗽原因，在行痰诱导试验后，发现气道嗜酸性粒细胞大量浸润，结合已排除大部分慢性咳嗽性疾病，且雾化布地奈德有效，故可诊断嗜酸性粒细胞性支气管炎。临床原因复杂的情况下，该检测技术对诊断嗜酸性粒细胞性支气管炎提供重要依据。

本案例中，实验室提供的检查结果协助临床判断患儿慢性咳嗽的病因，为临床诊疗提供了重要依据。

1、“患儿血常规化验”协助临床诊断患儿是否有感染。本案例中，白细胞计数结果升高提示可能存在感染，嗜酸性粒细胞绝对值偏高提示可能有过敏反应。血常规结果对本案例患儿疾病提供辅助诊断作用，但意义并不明显（见图1）。

2、“患儿血清过敏原检测”对怀疑与过敏相关的慢性咳嗽，了解患儿有无特应性体质有一定参考价值。结果提示IgE、Phadiatop极度升高，ECP也有所升高（见图2），说明患儿发生严重超敏反应或变态反应。

3、“诱导痰细胞分类计数”对患儿支气管嗜酸粒细胞百分率进行计数明确EB的诊断。结果>3%即可诊断为嗜酸粒细胞性支气管炎，患儿计数结果为39%（见图3），镜下可见大量嗜酸性粒细胞（见图4），明确为嗜酸粒细胞性支气管炎。而在咳嗽变异性哮喘和典型哮喘中，尽管也有气道嗜酸性粒细胞浸润，但阳性率并不高，相比之下，EB诱导痰中嗜酸性粒细胞的升高对疾病诊断更具有特异性。

结合实验室检查，临床诊断为嗜酸粒细胞性支气管炎。予布地奈德雾化抗炎，口服药对症处理。病情渐改善，复查血常规、CRP正常，喘息消失，咳嗽明显缓解。一般情况可，予出院。

知识拓展

EB的诊断：嗜酸粒细胞性支气管炎临床表现缺乏特征性，体格检查无异常发现，支气管激发实验正常，痰或诱导痰中存在嗜酸粒细胞增多的证据。诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。具体标准如下：①慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；②X线胸片正常；③肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，PEF日间变异率正常；④痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥3%；⑤排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；⑥口服或吸入糖皮质激素有效^[3]。

诱导痰涂片试验是通过雾化吸入高渗盐水诱导无痰或少痰受检者产生足量痰夜，以对气道分泌物的细胞进行分析研究的一种检测方法。通过涂片染色，对痰中巨噬细胞，中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞进行分类。自然咳痰和诱导痰两者结果并无统计学差异，所以痰诱导过程针对不能自然咳出痰的患者，是评价呼吸道炎症的理想方法，也是诊断肺部嗜酸性粒细胞增多等相关疾病的诊断方法。

针对EB的诱导痰嗜酸粒细胞计数诊断标准，国外采用Gibson的研究结果，即诱导痰嗜酸粒细胞>3%作为EB诊断标准，在我国据2018版咳嗽基层诊疗指南，以痰嗜酸粒细胞比例≥2.5%为诊断标准^[4]。但在实际情况下，确诊为EB的患者诱导痰中嗜酸粒细胞数量有显着提升，因此笔者认为两种诊断标准的临床意义差别不大。

案例总结

在嗜酸粒细胞性支气管炎时，由于缺乏特征性临床改变，气道嗜酸性粒细胞炎症为其主要特征，故痰中嗜酸性粒细胞增高为其主要诊断依据。传统的气道炎症检测多使用纤维支气管镜取材，因属于有创操作不适用于儿童，而高渗盐水诱导痰细胞学涂片能够较好地反映气道炎症程度和高反应性，检测结果中的痰细胞计数与患儿肺泡灌洗液之间有明显相关性，同时检测结果具有较好的可重复性^[5]，其敏感性和特异性高于血液中细胞分类，比血清中ECP能更准确和灵敏地反映患者的气道炎症水平。

此技术出现的不良反应症状均轻微，停止痰诱导后均可自行缓解，未出现呼吸困难、喘息等严重不良反应，说明该检测技术对于儿童的安全性较高。痰涂片经瑞氏-姬姆萨染色，嗜酸性粒细胞胞体呈圆形，直径13～15μm，可见胞质内充满大量粗大、均匀的橘红色嗜酸性颗粒，其形态易于辨认，检验技师经过培训均可操作。因此，诱导痰涂片检查方法具有明显优势，易于推广。

【参考文献】

[1]刘恩梅，陆权，董晓艳。中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)。中华儿科杂志，2014，52（03）：184-188.

[2]李馨，邱忠民。嗜酸粒细胞性气道炎症和慢性咳嗽。中华哮喘杂志，2010，4（02）：122-126.

[3]张卫星。嗜酸粒细胞性支气管炎的治疗。中外健康文摘，2013（18）：178-178.

[4]王斌，胡明冬，徐静等。诱导痰细胞分类在嗜酸细胞性支气管炎诊断和治疗中的应用。中华肺部疾病杂志，2020，13（4）：466-469.

[5]侯占英，牛学义.高渗盐水诱导痰细胞学检测技术在儿童慢性非特异性咳嗽诊断中的应用价值[J].中国卫生工程学，2018，17(02)：243-244.