肝脏“肿”么了？

01

前 言

患者半年前不明诱因出现慢性腹泻，大便次数约4-5次/日，为稀便，无黏液脓血便及黑便。入院前20天，患者无明显诱因出现右上腹疼痛，为隐痛、钝痛，无明显加重及减轻因素，有发热，体温38.2℃，不伴有恶心呕吐。于外院多次抗生素及肝脓肿穿刺引流术治疗，症状持续未有效缓解。

患者病情逐渐加重，家属要求转我院ICU进一步治疗。临床医生与检验科沟通，送检穿刺引流液行常规及NGS检查。生理盐水湿片镜检见一类虫体，可见舌状或指状伪足，胞内吞噬红细胞，有活动力，初步诊断为：阿米巴滋养体，后经NGS测序确诊为溶组织阿米巴。

02

案例经过

患者右上腹疼痛伴发热20天。入院前20天，患者无明显诱因出现右上腹疼痛，为隐痛、钝痛，无明显加重及减轻因素，有发热，体温38.2℃，不伴有恶心呕吐，大便性状及次数无变化，自行于院外服用中药（为治胃病的中药，具体不详）治疗，症状持续未缓解。

2022-3-19于台州某三甲医院就诊，腹部CT示“肝右叶多发占位：肝脓肿？，完善腹部MRI示“右肝多发占位，首先考虑肝脓肿，建议治疗后复查，排除寄生虫感染”，给予头孢哌酮舒巴坦2.0g Q12H后改为亚胺培南西司他丁钠0.5g Q6H抗感染治疗，症状有所好转，于2022-3-22及2022-3-28在局麻下行“肝脓肿穿刺引流术”，术后2022-3-30复查CT提示肝脓肿增大，血常规：WBC 26.6x109/L。

家属要求转至浙江省某医院进一步治疗，转入后予以舒普深2.0g抗感染，患者于2022-4-2出血胸闷、气促、氧饱和度下降，转入ICU予以气管插管接有创呼吸机支持，改用泰能1.0g Q6H抗感染，2022-4-3患者出现高热，体温38.3℃，炎症指标上升PCT 14.65ng/mL，引流液细菌培养无阳性结果，大剂量使用去甲肾上腺素维持（约0.16ug/Kg/min），并加用替加环素100mg Q12H联合抗感染。因患者治疗效果差，患者家属要求转入我院进一步治疗。

入院后相关检查结果如下。PC：25cmH2O，PEEP：5cmH2O，吸氧浓度：30%，氧合指数：270mmHg左右。血常规：白细胞计数4.84x109/L；中性粒细胞78.2%↑；淋巴细胞14.7%↓；血红蛋白72g/L↓；血小板计数54x109/L↓。

生化：白蛋白24.9g/L↓；谷丙转氨酶40U/L；谷草转氨酶86U/L↑；总胆汁酸15.9μmol/L↑；总胆红素82.8μmol/L↑；直接胆红素74.8μmol/L↑；肌酐105μmol/L↑。

凝血功能：活化部分凝血活酶时间59.1秒↑；凝血酶原时间26.3秒↑；D-二聚体6832ug/L FEU↑。炎症指标：超敏C反应蛋白249.49mg/L↑；降钙素原7.66ng/mL↑。肝脏超声检查：右肝见大片状低密度影，边界欠清，较大直径约9.9cm。肝穿刺引流液检查如图1-3：

图1 果酱色外观

图2 湿片直接镜检视野1

红色箭头所示为红细胞；黑色箭头所示为阿米巴滋养体，胞质可见大量被吞噬的红细胞（10x40倍）

图3 湿片直接镜检视野2

黑色箭头所示为呈舌状/手指状伪足的滋养体（10x40倍）

同一天，引流液NGS结果回报为溶组织阿米巴（序列数615），外周血结果NGS结果同样为溶组织阿米巴（序列数2）。结合患者临床表现，临床诊断为溶组织阿米巴肝脓肿。

抗感染治疗方案及措施：

外院：泰能1.0g Q6H联合替加环素100mg Q12H抗感染。

2022.04.03入我院ICU，美罗培南抗感染。

2022.04.05停用美罗培南，改哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h，加用甲硝唑0.5g q8h。

2022.04.11患者病情较前好转，转感染科继续抗感染治疗。

2022.04.29患者病情好转出院。

治疗后的变化

图4 降钙素原和超敏C反应蛋白变化

最终诊断：

1.脓毒血症

2.感染性休克

3.肺部感染(重症)急性呼吸衰竭

4.肝脓肿(溶组织阿米巴，肺炎克雷伯菌)

5.肺脓肿

03

检验案例分析

患者长期慢性腹泻继而进展为右上腹疼痛，治疗期间出现高热且白细胞计数和PCT等炎症指标持续升高，抗生素联合抗感染治疗效果较差，提示该患者由少见病原体所致感染的可能性较大。

肝脓肿是一种由细菌、真菌或溶组织阿米巴等病原体所致的肝脏化脓性病变，其中细菌性肝脓肿一般可由多种细菌感染所致，约占80%；阿米巴肝脓肿约占10%，而真菌性肝脓肿则较少见。该病人治疗过程中肝脓肿穿刺引流液多次细菌培养均无阳性结果且抗生素治疗效果差，提示我们需进一步排除寄生虫感染。

目前阿米巴肝脓肿实验室诊断最快捷最直接的方法仍然是肝穿刺引流液直接涂片镜检，若发现阿米巴滋养体即可确诊。但是阿米巴的形态学诊断有一定的难度，如肝穿刺引流液标本不新鲜、低温影响等易导致虫体死亡，易造成漏诊。该患者在当地医院影像检查提示需排除寄生虫感染，但实验室未能进一步排除。

患者在转入我院ICU后，临床医生询问检验科能否查找引流液寄生虫，以排除阿米巴感染，沟通后检验科医生要求留取新鲜引流液并及时送检。样本外观呈典型的暗红色果酱色，直接涂片可见散在分布的红细胞，并有一类虫体形态多变，可见舌状或指状伪足，作定向运动，胞质内可见有被吞噬的红细胞，形态学初步确认为阿米巴滋养体，后续的NGS测序最终确认为溶组织内阿米巴。

该患者在当地医院影像学检查提示了需排除寄生虫感染，但最终未能明确诊断，原因无从考究。所幸的是我院临床医生敏锐的临床思维，加上检验科与临床的良好沟通，我们在最短的时间确认了感染的病原体，为临床诊断及治疗提供了有力的帮助。

04

临床案例分析

阿米巴肝脓肿由溶组织阿米巴原虫引起，是肠道阿米巴感染的常见并发症。本病虽多继发于阿米巴痢疾，但有阿米巴痢疾或腹泻病史者仅占一半左右。阿米巴肝脓肿多在痢疾后一个月发生，或迟至数月或数年后发生。

发热、肝区疼痛、肝大伴压痛为阿米巴肝脓肿的主要临床表现，但有时可以其中一或两项为主，有时也可表现为三项均轻微而不典型，从而造成临床诊断上的困难。该患者在肝脓肿发病前半年已有慢性腹泻的病史，与阿米巴肝脓肿具有较强的相关性，且临床表现较为典型，因此临床医生应高度怀疑阿米巴肝脓肿的可能性。

那么如何提高阿米巴肝脓肿的确诊率呢？我们认为主要有以下几方面：

一、加强临床医生对阿米巴肝脓肿的认识，拓宽诊断思路。阿米巴病是一全球性疾病，以第三世界国家、温热带国家及农村卫生条件较差的地区多见。人感染溶组织阿米巴后，90%的人无任何症状，仅10%的人发展为有症状的阿米巴。随着我国卫生环境的改善，近年来阿米巴感染呈明显减少趋势，部分临床医生对该疾病认识不够容易造成误诊漏诊。临床遇到发热、血象高、肝区疼痛、影像学检查发现肝占位病变的患者，如经抗生素治疗无效，则应考虑阿米巴肝脓肿的可能。一旦怀疑该病，就应进一步追问患者的流行病学史，并注意与其他肝脏疾病的鉴别诊断。

二、加强与检验医生的沟通交流。阿米巴形态学检测受样本采集及送检、环境温度、检测人员技术等多方面的影响，如按常规标本送检流程可能会造成阿米巴虫体的死亡而造成漏检，这时与检验医生高效快捷的沟通就显得尤为重要。

三、对于发热、右上腹疼痛患者应常规行腹部B超检查，但由于病程早期脓肿尚未液化，影像学不能确诊也不能进行穿刺脓液检查，此时应多次动态检查。高度怀疑该病时，也可进行阿米巴经验性治疗。

在明确为阿米巴肝脓肿后，临床在哌拉西林他唑巴坦抗细菌感染的基础上，给于甲硝唑抗原虫治疗，同时持续肝脏脓液引流，治疗8日后患者生命体征逐渐好转，由ICU转至感染科进一步治疗。在感染科继续抗感染治疗18天后，患者恢复良好出院。

05

知识拓展

寄生于人类的阿米巴原虫主要有四种，其中只有溶组织阿米巴与人类疾病有关。溶组织阿米巴原虫有两个种：一为致病型溶组织阿米巴，另一为共栖型迪斯帕内阿米巴，两者形态虽然相同，但其抗原性、基因结构和致病性完全不同。

前者可侵袭性病变，人类阿米巴即是由致病型溶组织阿米巴感染所致；后者为非侵袭性阿米巴，无毒力，感染后无症状。本病例中肝穿刺引流液标本NGS测序结果显示为溶组织阿米巴。

溶组织阿米巴生活史一般分为滋养体和包囊期。包囊是阿米巴的传染阶段，而滋养体是致病阶段。滋养体在外界抵抗力薄弱，易死亡，而包囊对外界抵抗力强。本病例中肝穿刺引流液标本湿片镜检可见大量滋养体形态，而包囊形态少见。

阿米巴肝脓肿误诊率高，为明确诊断，需结合症状、体征及各项检查指标综合分析。

一、临床表现：发热、右上腹痛、肝大伴压痛等，发病缓慢。

二、流行病学调查：应追问患者工作及居住地的卫生条件，近期有无慢性腹泻等症状。

三、实验室及辅助检查：

①病原学检查：包括直接涂片检查活动的滋养体，以碘液检查包囊，必要时做铁苏木素染色，以明确虫体的胞体结构。该检查方法漏检率较高，需要检验医生熟练掌握寄生虫学形态检查。

②血清学检查：通过检测阿米巴肝脓肿引流液或血清中的抗原或抗体来进行诊断。但受限于该疾病较低的发病率，多数医院尤其是基层医院没有开展免疫学检查。

③基因检测：PCR方法从样本中检测溶组织阿米巴基因片段，具有较高的敏感性和特异性。此外，NGS技术的开展为疑难罕见病原体的检测提供巨大帮助，但受限于较高的技术要求及昂贵的检测价格，目前的临床应用主要集中在大型医院。

06

案例总结

该例患者辗转多家医院，多次进行肝脓肿穿刺引流培养无阳性结果，肝脓肿无法确认感染病原体，临床治疗无效而导致生命垂危。所幸在我院临床医生与检验医生的通力合作下，最终查明真凶。阿米巴是导致肝脓肿的一种相对少见的病原体，基层临床医生对该类疾病认识不足，临床思维局限，缺乏全面综合的判断而导致误诊。因此，临床医生应拓宽临床诊断思路，不断学习提升能力，以减少误诊。

而临床检验方面，目前大量自动化、智能化高技术分析仪器普遍应用于检验科，为临床疾病的诊治提供了巨大的帮助。但是我们仍要重视人工细胞形态学检查在一些疑难罕见疾病诊断中的作用，该案例中，一张简单的湿片检查，方便快捷，准确及时，为患者的临床救治指明了方向。

07

专家点评

浙江大学医学院附属第一医院检验科 杨大干

患者长期慢性腹泻进展为右上腹肝区疼痛，辗转多家医院给予肝穿刺引流但始终未能明确病因，因病情垂危来我院就诊。经ICU与检验科临检医生沟通，进行引流液的快速送检，经涂片镜检发现鲜活的溶组织阿米巴滋养体，最终确诊为溶组织阿米巴肝脓肿。临床及时加用甲硝唑，治疗效果显着，患者短时间内由ICU转至普通病房，大大减轻了患者的痛苦。对于疑难或罕见病原体所致感染的诊断，临床与检验的沟通至关重要。本案例真实可靠，我们的专业技术能力也获得了临床医生的好评，是我科为临床疑难病例诊断提供优质服务的典型病例之一。

参考文献

[1]陈永平.肝脏疾病：案例与思考.北京：人民卫生出版社，2012.

[2]尚红，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程（第4版）.北京：人民卫生出版社，2015.

[3]王爱华，包东武. 18例溶组织内阿米巴致肝脓肿误诊分析[J].现代预防医学， 2008， 35(18)： 3623-3624.

[4]丛玉隆.回顾30年学科变化 展望检验医学发展趋势[J].中华医学杂志，2015，95(14)： 1044-1048.