实现价值医疗 还需医疗模式转变
2017-11-08 赵德云 健康点healthpoint
中美的经济、医疗国情迥异，国民健康医疗需求也存在较大差异，简单的“拿来主义”显然不适于中国，“价值医疗”是否有适用的迫切性以及实践的空间？
近年来，诸多医疗卫生机构愈来愈关注医疗质量，这与持续攀升的医疗成本相关，例如美国2017年的医疗保健费用将增至4.3万亿美元，占美国GDP近18%。由此，“价值医疗”的理论再次受到全行业的关注。
△Michael Porter （来源： Wikipedia）
概念源自美国教授Michael Porter的“价值医疗”在中国的实践始自2016年，中国政府、世界银行、世界卫生组织联合发布“三方五家”医改报告——《深化中国医药卫生体制改革——建设基于价值的优质服务提供体系》。其中明确提到，探索如何在一定成本下获得最佳的治疗效果，倡导从传统医疗服务转型为“以人为本的一体化服务（PCIC）”，实现供给侧（医疗服务商）与需求侧（公众）利益的平衡。
然而，中美的经济、医疗国情迥异，国民健康医疗需求也存在较大差异，简单的“拿来主义”显然不适于中国，“价值医疗”是否有适用的迫切性以及实践的空间？健康点记者就此采访了诸多学者、官员以及企业界人士。
打破各方壁垒，实践价值医疗
“价值医疗”被卫生经济学家称为“最高性价比的医疗”，指如何在一定成本下获得最佳的治疗效果。价值医疗的实践需以患者的需求为中心。
以肿瘤为例，恶性肿瘤已经成为我国城市居民第一位死亡原因，给中国患者及家庭、 公共卫生系统带来了沉重负担。尽管中国在肿瘤防治方面取得了长足进步，但相对于美国抗肿瘤史走过的漫长弯路而言，肿瘤诊疗不规范、服务不人性等问题，仍是中国肿瘤医学界、决策层和产业界共同关注的问题。
健康点智库试图通过患者调研，了解患者真实存在的需求、痛点主要有哪些，强调倾听患者的声音。其结果发现，价值医疗在中国的实践还存在较多困难，不管在医疗卫生体制、药物政策、医疗信息化服务、新兴健康医疗技术推广等诸多方面还存在着不少制约因素，但仍有大量可实现的空间。
其一，中国肿瘤治疗目前所采用治疗药物、方案大多仍然为传统疗法为主，这对于患者而言，是“低价值”的医疗，导致中国肿瘤患者付出了高等待时间、高毒副作用、高昂医疗费用等代价，在生存期延长、生活质量提高等产出上却并不理想，只有少数人通过跨境医疗的方式获得先进疗法，但这对于大多数中国肿瘤患者而言还是遥不可及。
令人可喜的是CFDA近期的诸多动作推动了新药的审批准入进程。健康点曾专访中国医药创新促进会执行会长宋瑞霖，他表示，CFDA已经正式成为ICH（人用药品注册技术要求国际协调会议）成员。这意味着，中国药监部门需要执行ICH的技术规范，逐步认可ICH其他成员国的临床数据，中国的药品监管体系将逐步融入国际社会认可的监管体系中了。这将大大缩减临床试验时间，加快新药准入进程。
然而，创新药物真正到达患者，创新药物准入是一方面；另一方面是医院渠道的准入也很重要。健康点通过调研发现，36% 的肿瘤患者表示创新药物的获取困难，而对于晚期二线治疗以上的患者，这一比例上升至43%。经深入研究，记者发现，医院准入由于受到“药占比”等严格限制，很多医院依然无法引入创新药物。即使是今年人社部纳入医保的大量肿瘤创新药物，也因各地医院“医保总控”的限制，患者只得通过院外医保定点药店购药，然而很多医院又不接受院外购药的院内使用，使患者陷入两难境地。
其二，实现价值医疗还需要提升医疗服务质量。治疗过程中的医疗服务也是价值体现的重要组成部分，不仅要看到疾病本身，也要看到患者是一个完整的社会人，这就是医疗模式转变，即从传统生物医学模式（biomedical model）向生物一心理一社会医学模式（bio-psycho-socialmodel）转变。
解放军南京八一医院副院长、中国临床肿瘤学会（CSCO）副理事长秦叔逵对健康点记者表示，医学是科学与人文相结合，技术与艺术相结合的。他说，有些医生过去只重视抗肿瘤药物本身，或治疗本身，而忽视人的感受，也就是以病为中心，现在国家层面也提倡以人为本、提倡与患者沟通，非常注重患者交流与关护。
健康点在调研中还发现，患者目前更多关注医疗可及性与便捷性，患者现实的选择其实十分有限，尚谈不上对对医疗质量的敏感性，后者对于患者而言，也缺乏相关透明的医疗质量评价工具。
其三，“价值”的衡量体系不完善。国家卫生计生委卫生技术评估重点实验室主任陈英耀在接受健康点的采访时说，对于价值的评估难点主要是如何评估医疗服务的价值。
面对这样的难点，北京大学国家发展研究院教授刘国恩认为，如果没有找到可比的效果指标，就很难让医保系统进行一个有效的资源配置。在他看来，质量调整寿命年是目前全球公认的评价和比较健康干预指标。
复旦大学公共卫生学院教授、上海市卫生发展研究所中心首席顾问胡善联对此表示了认同，他在今年初撰文指出，QALY的测量方法迄今依然是“金标准”，但仍然存在不足，相比传统的价值框架优先使用成本效果（CFA）将“价值”等同于“经济学价值”做法，现在更注重“以患者为中心”的价值评价为基础，兼顾政策、社会各方面，包括公平、可及性问题。
医疗支付体系破局
十九大报告明确提出，全面取消以药养医。10月30日，继各地陆续推行“两票制”后，北京也宣布了“两票制”实施方案。至此，中国已有福建、安徽、重庆等18个省市区进入“两票制”正式实施阶段。
从现状看，国家卫计委卫生发展研究中心主任杨洪伟表示，个人医疗费用支出仍可能出现不降反增的现象，原因在于诊疗费用可能也在发生上涨。杨洪伟介绍到，药占比、个人支出占比共同构成评估居民就医负担的指标，虽然药占比下降了，如果检查、治疗费用上涨的话，卫生总支出中的个人支出占比仍将上升。
健康点在深入调研后发现，肿瘤患者最为关注是经济负担与就医便捷性，其中结果显示无论在诊断还是治疗阶段，高额的检查、治疗费用都是患者反映的最突出问题。在300位受访者中，57.3%的人表示无法承受高额的新药治疗费用，数据显示总自付金额为139760元，其中靶向药物治疗费用76472元，由此可见经济可支付性因素非常突出。
今年人社部纳入医保的药物中，肿瘤药物占半数以上。但同时，在各地政策的执行上，还存在一定挑战，使得患者最终无法真正获益于医保报销政策。健康点通过调研发现，半数以上的患者表示其所使用的药物没有医保或报销比例过低，49%的患者表示药物门诊不能报销，需要住院才能报销。
7月，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。国家人社部医保司司长陈金甫在公开解读中表示：“基本医保重点保障符合‘临床必需、安全有效、价格合理’原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。”未来，基于临床亟需用药及创新高价值药物的动态医保目录调整机制希望能帮助患者进一步减轻经济负担，用上好药。
一些业内人士认为，建立多层次支付体系是突破点之一，包括社会医疗保险、商业保险及第三方重疾救助等多种模式结合的体系将有助于解决中国支付端能力较低的问题。刘国恩教授认为，应当改变一般认为的商保只是医疗支付体系起辅助补充作用的认识，应当将商保视为一个新业态，与社保具有同等地位。商保作为医保支柱的补充，在具体的实施与推进过程中，需要有清晰的地位，同时，也需要国家政策的扶持与引导。
尽管存在种种掣肘之处，但通过建立多层次医保支付体系，各方协作将治疗费用进行拆分，并使各方承担的费用不具有“负担感”，将是践行“价值医疗”的必经路径。
患者角色再定义
“价值医疗”提到的以患者为中心，其实还有另一层深意：患者并不只是被动者，“参与式医疗”的意义重大。
长期以来，患者在医疗生态圈中往往被视为弱势的一方，承受着极大的心理、生理压力。尤其是肿瘤患者，健康点调研显示，他们在确诊阶段承受了最大的心理压力，大约三分之二受访者希望得到医院/医护人员更多的关怀，近六成受访者希望自己和家属得到全程的心理疏导，以及得到社会各界更多的关怀。
据美国临床肿瘤学会（ASCO）攻克癌症基金会荣誉主席、The Oncologist杂志创始人马丁·墨菲（Martin J. Murphy）博士告诉健康点记者，在美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，患者组织是可获准进入会场，与临床医学界一同讨论癌症患者照护的。然而，在中国临床肿瘤学会（CSCO）年会上，至今患者的声音缺席，只能听到医学界的“单边”声音。
世界卫生组织（WHO）倡导的“以人为本的整合型服务”明确提出，强调健康个人责任，鼓励民众参与健康管理，提升患者在医疗过程中的知晓、决策的权利，让患者参与整个医疗服务过程中。
“患者缺席”的现状在不久的将来会发生变化，健康点观察到其端倪已显，诸多社会团体组织开始重视、倾听来自患者的声音。秦叔逵表示，未来有望在诸多医疗学术会议上邀请一些患者与家属参加，让他们了解肿瘤进展进步与研究。
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