79岁老人不慎摔倒右肩部着地之后…
2018-04-13 沈惠良 姜保国 王天兵 老年骨质疏松骨折
跌倒是老年人受伤的重要原因。以下病例中的79岁老年女性在行走时不慎摔倒，右肩部着地，即感右肩部疼痛伴活动受限，X线检查提示“右肱骨近端骨折”。相比于传统的非锁定接骨板治疗肱骨近端骨折，肱骨近端锁定接骨板具有哪些优势？详见下文。
跌倒是老年人受伤的重要原因。以下病例中的79岁老年女性在行走时不慎摔倒，右肩部着地，即感右肩部疼痛伴活动受限，X线检查提示“右肱骨近端骨折”。相比于传统的非锁定接骨板治疗肱骨近端骨折，肱骨近端锁定接骨板具有哪些优势？详见下文。
【病例介绍】
患者，女性，79岁。患者入院前1天行走时不慎摔倒，右肩部着地，即感右肩部疼痛伴活动受限。就诊于北京大学人民医院急诊，X 线检查提示为“右肱骨近端骨折”，遂入院治疗。既往高血压病史6年，高脂血症2年，均药物控制稳定。查体：右肩关节肿胀，方肩畸形，肱骨近端压痛明显，关节部位可触及明显空虚感，Dugas 征阳性，右肩关节活动受限。辅助检查：X 线片（急诊）：右肱骨近端骨折，肩关节前脱位（图1‐1‐9）。
图1‐1‐9 术前肩关节正位X 线片
【诊断要点】
患者外伤史明确，结合查体及X线检查，考虑右肱骨大结节骨折伴肩关节前脱位诊断明确。通过分析考虑为Neer 分型的二部分骨折脱位。急诊采用Hippocratic 法手法复位，复位满意。同时患者高龄，且X 线片提示肱骨近端骨小梁结构变细、减少、间隙增宽，骨皮质变薄，考虑该患者同时合并有骨质疏松症。
【治疗原则】
患者骨折类型为Neer 分型的二部分骨折伴脱位，并有骨质疏松，分析认为最佳的治疗方案为切开复位内固定。
患者入院完善相关术前检查，无明显手术禁忌，遂于入院2天后在全麻下行右肱骨近端骨折切开复位内固定术。
麻醉成功后，患者取沙滩椅体位。常规碘酒、酒精消毒后铺单。取三角肌、胸大肌间隙入路，长约10cm。依次切开皮肤、皮下组织，分离肌间隙。探查见肱骨近端大结节骨折。大结节骨折块向后方移位，移位超过1cm。复位大结节骨折块。取AO LPHP 接骨板置于结节间沟的后外侧。逐一钻孔测深后拧入AO 3﹒5mm自攻锁定螺丝钉8枚。术中透视见骨折达到解剖复位，接骨板位置及螺钉长短合适。术中被动活动肩关节，各项活动无受限。逐层关闭伤口，并留置引流管1 根。无菌敷料包扎。手术顺利，麻醉满意，术中出血约80ml。
术后无需辅助外固定。术后第2日移除引流管，行X 线检查示骨折复位满意，内植物位置良好（图1‐1‐10）。随即开始肩关节被动功能锻炼，包括钟摆样运动以及被动前屈、外旋锻炼。而后逐渐增加被动内旋、内收及外展练习。术后6～8周时复查X 线片见骨折线模糊即开始主动功能锻炼，逐渐增强前屈、旋转及内收锻炼。术后12周开始各个方向上的抗阻力功能锻炼。
图1‐1‐10 术后第2天肩关节正侧位X 线片
【随访结果】
患者术后1年右肩关节被动活动VAS疼痛评分0分，主动活动VAS疼痛评分0分；患者对手术的满意度评分为9分（0～10分，0分为一点也不满意，10分为绝对满意）。ASES评分90分。Constant 评分90分。HSS 评分90分。右肩关节无肌萎缩，无压痛。右肩关节主动前屈130°，被动140°；主动外展110°，被动120°；上臂垂于躯体两侧时主动外旋45°，被动45°；上臂90°外展时主动外旋45°，被动45°；主动内旋L 2水平（拇指所能够到的背侧最高点），被动内旋L 2水平；主动内收45°，被动内收45°。右肩关节外展及前屈肌力Ⅴ级，外旋及内旋肌力Ⅴ级。X 线检查提示骨折愈合良好，内固定无松动断裂（图1‐1‐11）。
【经验教训】
在所有骨折中肱骨近端骨折发病率为4%～5%，多见于老年人群，年龄大于50岁女性发病率快速上升，女性的发病率为男性的2倍。骨质疏松及摔倒是最大的风险因素。
图1‐1‐11 术后1年肩关节正位X 线片
肱骨近端骨折因骨折的类型、患者的年龄、骨质的差异，其治疗结果有很大不同。现在国内外常用的肱骨近端骨折分类方法有多种，包括根据骨折发生机制的分类方法、AO／ASIF 分类法和Neer 分类法等。临床上应用最多的是Neer 四部分骨折分类法。即将肱骨近端分为大、小结节，肱骨头和肱骨干4个部分，根据骨折涉及其中几部分进行分类（但骨折移位小于1cm、旋转小于45°的无移位骨折块不计入内）。
本患者为Neer 分型的二部分骨折，术中发现大结节向后方移位超过1cm，验证了我们的术前判断。大结节移位的原因考虑为冈下肌和小圆肌等肩袖外旋肌群牵拉所致。对于单纯的大结节骨折，临床上可将大结节解剖复位后，使用张力带、空心钉、可吸收钉和接骨板等方式固定。由于该患者为老年患者，同时合并有较严重的骨质疏松，为了实现稳定固定，术后能够早期进行功能锻炼，我们选择使用肱骨近端锁定接骨板进行骨折复位后的固定治疗。
传统的T 形钢板和三叶草形钢板是通过螺钉加压来增加钢板与骨骼之间的摩擦力而提高内固定的稳定性。但对于肱骨近端骨折来说，由于骨折近端位于关节内，螺钉不可能穿透对侧皮质而形成加压固定，降低了其把持能力，从而容易导致固定失效，造成肱骨头的内翻畸形。加之肱骨近端骨折常发生于骨质疏松情况严重的患者，更降低了传统内固定物的固定强度。根据我们的经验，应用传统钢板固定后出现内固定失效的情况并不少见。近年来随着一些新型锁定型、带有角度稳定装置的内固定物的广泛应用，大大改善了切开复位内固定手术对于复杂肱骨近端骨折的治疗效果。目前对于年轻的肱骨近端骨折患者以及相对简单类型（Neer 三部分骨折以下）的老年骨折患者，锁定接骨板固定是治疗的首选。本例病例选择的是AO LPHP接骨板，LPHP是locking proximal humerual plate的缩写，是AO 早期的肱骨近端锁定解剖板，是目前在临床上广泛使用的PHILOS 板的前身。由于该病例为我科2003年完成的病例，当时PHILOS接骨板尚未面世，但就该病例而言LPHP 已经可以达到坚强固定的目的，可以保证患者术后的早期功能锻炼。
【专家点评】
肱骨近端锁定接骨板的诞生对于肱骨近端骨折治疗的影响意义是重大的。采用传统的非锁定接骨板治疗肱骨近端骨折术后固定失败的发生率较高，特别是老年骨质疏松骨折往往面临着更大的风险，因此临床目前已不再采用非锁定接骨板治疗肱骨近端骨折。肱骨近端锁定接骨板近端的锁钉和接骨板成角固定，较普通板钉固定更加牢固；同时螺钉和接骨板的锁定功能将钉板结构形成一个整体，防止了退钉的发生，更加适合于老年骨质疏松骨折的治疗。
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#摔倒#
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谢谢分享.很好的平台
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