老年人真的“摔不起”
2017-10-11 冯起校 黄汉伟 专科医师培训指南---内科病例讨论
74岁男性，因“摔倒致下颌受伤，伴头晕1小时”入院，最终诊断为“肺血栓栓塞症”。该院不同级别的医生是如何进行疾病诊断的？
一、病历摘要
患者男性，74岁，因“摔倒致下颌受伤，伴头晕1小时”于2009年2月17日入院。
现病史：患者入院前1小时摔倒致下颌部受伤，当时能自行站立，无呕吐、抽搐，家属扶患者至床上休息；约3分钟后患者自行起来，伴头晕、全身乏力、呼吸急促、颜面发绀、大小便失禁，伴恶心、呕吐非咖啡样胃内容物1次，量少，呕吐为非喷射性，家属即呼我院急救车，门诊拟“头部外伤”收入我科。
既往史：既往有“冠心病、房颤”病史；5年前因“脑梗死”遗留右侧肢体偏瘫；2年前因“下肢动脉硬化闭塞症”致间歇性跛行。
入院查体：体温36.5℃，脉搏99次／分，呼吸20次／分，血压100／70mmHg。神志清楚，车送入院。双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射迟钝；下颌部稍红肿，无渗血。颈无抵抗。心、肺、腹查体未见明显异常。左侧上下肢体及右侧下肢活动可，右手呈握拳状；生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
2009‐2‐17 血常规：WBC 15﹒0 ×10 9／L，Hb 136g／L，PLT 101 ×10 9／L。D‐二聚体：4957μg／L。生化、心酶五项、肌钙蛋白I、肾功能、肝功能未见明显异常。颅脑CT 示：①左侧岛叶、基底节区及放射冠多发脑软化灶；②脑萎缩。
2009‐2‐18 胸部正位片示：慢性支气管炎并感染，建议复查或CT 进一步检查。
2009‐2‐19 心电图示：①窦性心律；②频发房性期前收缩；③RHV 1轻度增大；④T 波改变。
2009‐2‐20 复查心电图示：①心房颤动；②TⅡ、aVF 改变。
2009‐2‐23 胸部正位片示：右下肺团片状阴影，建议CT 进一步检查；右侧胸膜增厚。
2009‐2‐26 复查D‐二聚体：1471μg／L。胸部CT 示：右下胸壁占位；双肺慢性间质纤维化。
2009‐2‐27 下肢血管彩超示：左下肢动脉管腔血栓形成，小部分再通；右下肢动脉管腔内壁见散在小硬化斑，血流尚通畅；左下肢静脉股总静脉以下血栓形成（不完全栓塞）；右下肢静脉系统血流通畅，未见血栓形成。
2009‐3‐1 复查D‐二聚体：640μg／L。
2009‐3‐5 复查D‐二聚体：369μg／L。
2009‐3‐26 复查D‐二聚体：78μg／L。复查胸部正侧位片示；主动脉型心影改变。复查胸部CT 示：右下肺慢性炎症。复查下肢血管彩超示：左下肢动脉管腔血栓形成，小部分再通；右下肢动脉管腔内壁见散在小硬化斑，血流尚通畅；双下肢深静脉通畅。
治疗经过：入院次日患者出现右侧胸痛，住院期间偶有咳嗽，伴咳少量血丝痰。经综合治疗后，目前患者病情逐渐好转。
二、病例讨论记录
李彦德住院医师：汇报病史（略）。
覃善君住院医师：根据病史、临床表现及相关辅助检查结果，本例主要诊断考虑为：①肺血栓栓塞症（PTE）；②左下肢深静脉血栓形成（DVT）；这两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。诊断依据有：①本例患者存在高龄（肺栓塞的发病率随年龄的增加而上升）、DVT、房颤等肺血栓栓塞的易发因素。②患者突然出现不明原因的呼吸困难、胸痛（胸痛与呼吸有关，咳嗽时加重）、咳嗽、小量咯血等呼吸系统症状；另外，患者突然摔倒不能排除是肺栓塞引起的晕厥所致（晕厥可为PTE 的唯一或首发症状）。③D‐二聚体明显升高。④心电图证实有房颤，下肢静脉彩超证实左下肢DVT 等肺血栓栓塞危险因素的存在。⑤胸片及胸部CT 均示右下肺团片状阴影、右侧胸膜增厚。本例需注意与以下疾病鉴别：
1﹒急性冠脉综合征 老年患者，既往有“冠心病”病史，现突然出现胸闷、胸痛，需注意排除急性冠脉综合征的可能，特别是需注意PTE 与冠心病有时可合并存在；但该患者为右侧胸痛，胸痛与呼吸有关，咳嗽时加重，不符合心绞痛样胸痛的特点，且其心酶、肌钙蛋白I 及心电图结果亦不支持。
2﹒肺炎 该患者有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛、外周血白细胞升高、胸片及CT可见肺部阴影，需注意排除肺炎的可能；但患者无畏寒、发热、咳脓性痰等肺炎相应的肺部和全身感染的表现，故不支持肺炎的诊断，本例应注意复查血常规。
3﹒肺部肿瘤 老年患者，有长期嗜烟史，现出现咳嗽、咯血、胸痛，胸片可见肺部阴影，需警惕肺部肿瘤的可能；但本例患者急性起病，无恶病质表现，经综合治疗后病情好转、肺部阴影消失，故可能性不大；但癌症能增加肺栓塞发生的危险，建议完善肿瘤标志物等检查以进一步排除。本例应进一步完善动脉血气分析、超声心电图、MRI 及肺动脉造影的检查以明确诊断。治疗方面，在抗凝及对症支持治疗的基础上，可考虑放置下腔静脉滤器。
钟伟济副主任医师：同意“肺血栓栓塞症、左下肢深静脉血栓形成”的诊断。刚才覃医生提到房颤是肺血栓栓塞的危险因素，但据我所知房颤患者往往容易在左心房形成血栓，进而导致体循环栓塞的发生，一般不会引起肺栓塞，故房颤并非肺栓塞的危险因素。另外，该患者有摔倒史，个人认为导致其摔倒的可能原因有：①不慎摔倒；②再发脑梗死；③肺栓塞或其他原因引起的晕厥。建议复查头颅CT，必要时可进一步行动态心电图、心脏彩超、脑电图、颈椎X 线摄片、颈动脉和椎动脉血管B 超及头颅MRI 检查以明确诊断。
蔡雪主治医师：患者目前考虑诊断为：①肺栓塞；②左下肢深静脉血栓形成；③冠心病：房颤；④头部、下颌外伤；⑤脑梗死后遗症。鉴别诊断方面，除覃医生提到的几种疾病外，尚需排除以下疾病的可能：
1﹒肺结核 该患者有咳嗽、咯血、胸膜炎样胸痛等呼吸系统症状，需注意排除肺结核的可能；但该患者急性起病，无明显的潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，且肺结核的好发部位是上叶尖后段和下叶背段，而本例胸片示右下肺团片状阴影，故本例为肺结核的支持点不多；建议完善PPD 试验、抗结核抗体、ESR 及痰找抗酸杆菌等检查以排除。
2﹒再发脑梗死 老年患者，既往有“房颤、脑梗死”病史，先突然摔倒，随后出现头晕、呕吐等症状，头颅CT 示左侧岛叶、基底节区及放射冠多发脑软化灶，需注意排除再发脑梗死的可能；但患者无明确的神经系统定位症状和体征，且头颅CT 所示的“多发脑软化灶”考虑为陈旧性脑梗死引起的，故目前诊断为再发脑梗死的依据不足；建议复查头颅CT（脑梗死发病24小时以内头颅CT 常不能发现病灶）或完善头颅MRI（该检查可弥补头颅CT 在24小时内不能发现病灶及对某些部位病灶显示不良的缺陷）等检查以排除。
3﹒脑震荡 患者摔伤头部后出现头晕、恶性、呕吐等症状，不能排除脑震荡的可能。但脑震荡预后良好，多数患者在2周内恢复正常；也有少数患者可能发生颅内继发病变或其他并发症，因此，在对症治疗期间必须密切观察患者的精神状态、意识状况、临床症状及生命体征，并应根据情况及时进行必要的检查。总之，我个人认为本例患者突然摔倒、大小便失禁及咯血的原因尚未完全明确，应进一步完善相关检查以明确。
肺血栓栓塞的治疗新进展：①一般处理与呼吸循环支持治疗。②溶栓治疗：主要适用于大面积PTE 病例；对于次大面积PTE，若无禁忌证可考虑溶栓，但存在争议；对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不推荐溶栓。本例患者不适合溶栓。③抗凝：抗凝药物主要有肝素、低分子肝素和华法林。④放置腔静脉滤器；⑤其他：如肺动脉血栓摘除术、肺动脉导管碎解和抽吸血栓等。
区健刚住院医师：本例诊断主要考虑为“肺栓塞”，诊断依据如下：①本例患者存在高龄、DVT 等肺栓塞的高危因素；②患者突然出现呼吸困难、咳嗽、咯血、胸膜炎样胸痛及头晕等症状。③D‐二聚体、下肢B 超、胸片及胸部CT 结果均支持。④予抗凝等治疗后患者病情好转。本例主要须与肺炎、肺结核、肿瘤、再发脑梗死等疾病相鉴别，可进一步完善血气分析、PPD试验、抗结核抗体、痰找抗酸杆菌及癌细胞、肿瘤标志物、头颅MRI 及肺动脉造影等检查以明确诊断。治疗方面，同意蔡医生的意见；本例患者经抗凝等综合治疗后病情已好转，目前主要需注意预防血栓再形成及肺栓塞复发。预防肺栓塞关键在于预防原发病；虽然肺栓塞的栓子可来源于全身任何体静脉系统和右心房、室，但最多还是来自下肢深静脉；因此，肺栓塞最重要的预防是针对下肢血栓性静脉炎和血栓形成，具体预防措施如下：积极医治脚部感染（包括脚癣）和防治静脉曲张等；一旦发生急性血栓性静脉炎，应卧床休息，下肢减少活动，同时应用抗生素和抗凝剂；手术和创伤后应减少卧床时间，鼓励早日下床活动，如需长期卧床者应定期做下肢主动和被动活动，以减轻血液停滞；慢性心肺疾病患者除积极治疗心肺基础疾病外，亦应减少卧床，有血栓形成或栓塞证据时可行预防性抗凝治疗；长途乘车、乘机者应适时活动下肢，以防血栓形成；疑有静脉血栓形成或血栓性静脉炎者可做下肢阻抗容积图、血管超声多普勒、放射性核素或常规静脉造影等，以便及时诊断，早期治疗；对于“原发性”（遗传性）高凝状态或有深静脉血栓形成‐肺栓塞家族史者应及早检查和发现凝血机制的缺陷，如ATⅢ、C 蛋白、S蛋白及纤维蛋白溶酶原缺乏等；肺栓塞发病后应终生抗凝，积极安装下腔静脉滤器等。
王建军副主任医师：同意本例的主要诊断为：①肺血栓栓塞症；②左下肢深静脉血栓形成；③头部外伤。刚才蔡医生提到该患者突然摔倒及咯血的原因尚未明确，其实根据“一元论”的原则，我个人认为均可用“肺栓塞”解释。该患者突然摔倒的原因考虑是晕厥发作，晕厥应为肺栓塞引起低血压导致脑供血不足所致，晕厥可为肺栓塞的唯一或首发症状。本例患者咯血考虑为肺梗死（PI）所致，咯血多在梗死后24小时内发生，量不多，鲜红色，数天后可变成暗红色；由于肺组织的多重供血机制，PTE 中仅约不足15%发生PI。肺栓塞并非少见病，但因其临床表现缺乏特异性，以及我国广大临床医师、医学影像学医师等对肺栓塞的诊断意识和水平不高，导致肺栓塞的漏诊或误诊率相当高。肺栓塞的临床表现多种多样，但缺乏特异性；症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。但肺栓塞基本有四个临床综合征：①急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷，见于突然栓塞两个肺叶以上的患者；②肺梗死：突然呼吸困难，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液；③“不能解释的呼吸困难”：栓塞面积相对小，是提示无效腔增加的唯一症状；④慢性反复性肺血栓栓塞：起病缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。另外也有少见的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系与肺栓塞同时存在的脑卒中，由肺动脉高压卵圆孔开放，静脉栓子达到体循环系统引起；后者可能是由长骨骨折引起的脂肪栓塞综合征或与中心静脉导管有关的空气栓塞。
在考虑PTE 诊断的同时，还须寻找PTE 的成因和危险因素，尤其须注意是否存在DVT（有的文献认为高达90%肺栓塞的栓子来源于深静脉血栓形成，深静脉血栓形成被认为是肺栓塞的标志），特别是下肢DVT。DVT 主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重；如患者有患肢肿胀或两下肢不对称性肿胀，应测量双侧下肢的周径来评价其差别（进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处），双侧相差＞1cm即考虑有临床意义。但需注意，约半数或以上的下肢DVT 患者无自觉症状和明显体征，可行静脉超声、放射性核素或X 线静脉造影、CT 静脉造影、MRI 静脉造影、肢体阻抗容积图等检查以帮助明确是否存在DVT 及栓子来源。另外，本例患者年龄较大，还应对隐源性肿瘤进行筛查。肺栓塞的主要治疗方法有：①溶栓：主要适用于临床上以休克和低血压（即体循环动脉收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上）为主要表现的大面积PTE 病例。本例患者无休克和低血压表现，亦无明显的右心功能不全的临床表现，故不适于进行溶栓治疗。②抗凝：本例经抗凝等综合治疗后病情好转。
冯起校主任医师：同意本例诊断为“肺血栓栓塞症”。肺栓塞在我国绝非少见病，但因其临床表现缺乏特异性，漏诊率相当高；目前，国内死亡率最高的为心、脑血管病，其次为恶性肿瘤，肺栓塞目前占第三位。在肺栓塞的诊断方面，提醒大家注意以下几点：①患者有呼吸系统的临床表现而不能用其他疾病解释时，如突然出现不能解释的呼吸困难、咳嗽、咯血、胸痛等症状，应想到肺栓塞的可能。②D‐二聚体在诊断肺栓塞方面具有敏感性高而特异性差的特点；即血浆D‐二聚体＜500μg／L，基本上可排除急性肺栓塞的诊断，但≥500μg／L，仅高度提示有血管栓塞的可能，还不足以确诊肺栓塞。另外还需注意的是，慢性肺栓塞患者的D‐二聚体含量可以在正常范围，其诊断靠临床综合判断。③胸部X 线片是最早用于肺栓塞诊断的影像学方法，异常率达72%（国外达80%），其中肺血不均匀极其重要；目前主要用于排除其他疾病，如气胸、胸腔积液、肺炎或肺癌。对于疑诊肺栓塞的病例，应进一步完善CT 肺动脉造影（CTPA）、MRI 肺动脉造影（MRPA）等检查以明确诊断；其中，CTPA 可以作为目前诊断PTE 的“金标准”。本例胸片及胸部CT 初时报告均为“右下肺炎症”，但我借阅CT 片后发现右下肺野局部浸润性阴影为呈尖端指向肺门的楔形阴影，是支持肺栓塞诊断的；这一方面反映了放射科阅片医师对肺血栓栓塞症的间接征象认识不足，另一方面也提醒临床一线医师要学会自己阅片。④诊断PTE 时，还须寻找PTE 的成因和危险因素，尤其须注意明确有无DVT；只要疑诊PTE，均应测量双侧下肢的周径及行深静脉超声等检查（如第1次检查正常，5天后需复查）。⑤刚才覃医生提到房颤是肺栓塞的危险因素之一，但钟医生不同意这点，认为房颤主要是引起脑循环栓塞，一般不会引起肺栓塞。正如钟医生所说的那样，房颤患者容易在左心房形成血栓，进而导致脑循环栓塞的发生；这一点早已为大规模的临床试验所证实并为广大临床医师所熟知。但我个人认为，房颤患者不仅发生体循环栓塞的风险大大增加，也完全有可能在右心形成血栓并导致肺栓塞发生，对这一问题应有足够的认识。
PTE 和DVT 合称为VTE，VTE 的治疗新进展有：①抗凝治疗是VTE 的基本治疗方法，能够加速内源性纤维蛋白溶解，防止新鲜血栓的形成和VTE 复发。在这里需要强调的是，VTE的基本治疗方法是抗凝而非抗血小板聚集；因为静脉管腔大，压力低，血液流速慢，剪切应力小，血小板不易聚集，但易于接触激活，启动内源性凝血系统，形成的血栓血小板成分相对少，故静脉系统血栓的治疗应主要针对凝血酶。主要抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素（LMWH）及华法林，近年来开发的新型抗凝药物如抑制Ⅹa 因子针剂（磺达肝素）、idrapa rinux（艾卓肝素）、口服剂利伐沙班、apixaban（艾吡沙班），Ⅱa因子抑制剂argatroban（阿加曲班）等。LMWH 与普通肝素具有相似的抗凝疗效和安全性，且应用方便，提出了适合国情的抗凝治疗方案。②溶栓治疗是通过内源性或外源性纤溶酶原激活剂，直接或间接将血浆纤溶酶原转化为纤溶酶，迅速降解纤维蛋白溶解血栓的方法。美国食品和药品监督管理局（FDA）于1977年、1978年和1990年先后批准了链激酶、尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt‐PA）用于治疗PTE。目前认为，对于急性大面积PTE，一线的标准治疗方法为溶栓治疗，除非存在禁忌证，且由于可能发生不可逆性的心源性休克，溶栓治疗应尽快实施，而且推荐短程给药（如2小时滴注）。rt‐PA 50mg 和100mg 溶栓的效果，研究发现，对于国人，rt‐PA 50mg已经有良好的临床疗效，再增加到100mg其疗效并不增加，反而增加了出血的发生率。由此确定了低于欧美用量的一般的rt‐PA 50mg 为国人适宜的溶栓方案。此种溶栓方案明显降低了溶栓治疗的费用，降低了出血的发生率。③对于介入治疗和手术治疗，目前国际上比较一致的看法是，介入治疗仅适用于某些出血风险高而无法实施溶栓治疗，或病情严重不允许足够的时间进行系统溶栓治疗的VTE 患者；对大部分VTE 患者，不推荐通过介入导管技术进行治疗。同样，对于某些高危的急性VTE，如出血风险大无法实施溶栓治疗或病情严重不允许足够的时间进行系统溶栓疗，且技术条件允许的情况下，才可考虑肺动脉血栓切除术治疗。④下静脉滤器是否能预防PE，争论从未停止，多不主张应用。
三、后记
本例诊断为“肺血栓栓塞症”明确，早期诊断需要明白高危因素。老年PE患者常见的危险因素主要有脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、高血压、冠心病和2 型糖尿病。在非老年患者中，常见的危险因素为外伤、手术和制动。吸烟、高脂血症是共同不能轻视的危险因素。吸烟易促进血管痉挛及微小血栓的形成，进而凝集成足以堵塞血管的大凝块；高脂血症可导致血流变学异常。呼吸困难是老年和非老年PE 患者最常见的症状。
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