【衡道丨病例】是谁夺走了他的眼球？

人们常说“眼睛是心灵的窗户”，眼睛对于我们人类有多重要不言而喻，最近作者遇到一例极为罕见的病理标本——眼球一颗（图1、2）。那到底是谁夺走了他的眼球呢？通过本次的病例分享来寻找答案。

图1

图2

 病例资料

患者男，27岁，因“左眼视力下降8个月，反复红痛5个月。”入院，既往体健，否认既往有传染病史。患者8个月前无明显诱因出现左眼视力下降，无眼红、眼痛不适，2023年12月曾外院就诊，诊断为“左眼急性视网膜坏死综合征、左眼全葡萄膜炎、左眼并发性白内障、左眼渗出性视网膜脱离、左眼外斜视”，并行“左眼PPV+硅油填充+气液交换+重水置换+电凝”治疗。1周后患者反复出现左眼胀痛，诊断“左眼继发性青光”，予药物治疗，具体不详。

2024年1月在另外一家医院行“左眼部分硅油取出术”，具体不详，眼痛症状缓解。近5个月来患者反复出现左眼红、眼痛，无头晕、头痛，无恶心、呕吐不适，未予重视。2天前患者觉左眼眼内容流出，遂到我院就诊，拟“左眼角膜溃疡性穿孔”收住院后查左眼视力无光感，左眼眼压未测。左眼睑痉挛，球结膜混合充血（++），结膜囊内见淡白色分泌物，角膜大片白色溃疡灶，颞上周边角膜见凹陷，隐见前房浅，余眼内组织窥视不清。血常规、胸片等检查无明显异常拟行左眼球摘除术送病理。

病理组织切片图示：

常规HE：（左眼球）眼球角膜上皮变薄，皮下纤维增生，慢性炎细胞浸润，局灶见间质肉芽组织样小血管增生（图3、4、5、6）。

图3 HE染色 1X

图4 HE染色 4X

图5 HE染色 10X

图6 HE染色 20X

组织切片特殊染色：

抗酸染色（图7、8、9、10）；

糖原PAS染色（图11、12、13、14）；

六胺银染色（图15、16、17、18）。

图7 抗酸染色 1X

图8 抗酸染色 4X

图9 抗酸染色 10X

图10 抗酸染色 40X

图11 PAS染色 1X

图12 PAS染色 4X

图13 PAS染色 10X

图14 PAS染色 40X

图15 PASM染色 1X

图16 PASM染色 4X

图17 PASM染色 10X

图18 PASM染色 10X

显然到这，我想“凶手”已经被揪出了，就是这位结核君（菌），但仍需要结合临床，完善相关检查，比如γ-干扰素释放试验、结核菌素皮肤试验、外周血T-SPOT.TB检测等[1、2]。

 讨论

眼结核的诊断较为困难，其诊断的金标准是直接在组织或眼内液中发现结核分枝杆菌，但结核分枝杆菌的培养和涂片阳性率不高，一些情况下PCR检测有助于结核分枝杆菌感染的诊断。但在没有这些证据的情况下，根据当地流行病学、相符的眼部表型、及一些阳性的试验结果如PPD试验和干扰素释放试验[2]，一些患者可被诊断为假定眼结核病，这些假定眼结核病的患者若免疫试验结果阳性，则可以考虑抗结核治疗，无论是否有胸部影像学病理表现或全身活动性结核表现。

眼结核的临床病理特征基本的病理改变：

①渗出型病变：组织充血、水肿中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润纤维蛋白渗出。

②增生型病变：有特征性的结核结节。结节中央为巨噬细胞衍生的朗格罕斯细胞（图5、6）周围由类上皮细胞排列包绕边缘由淋巴细胞及浆细胞散在分布。

③干酪样坏死：细胞混浊肿胀胞质脂肪变性胞核碎裂细胞溶解坏死。受机体免疫状态及治疗措施的影响3种基本的病理改变可以相互转化交错存在[3]。

病理改变已经是感染后的结果了，往上追溯，那该菌是如何感染我们眼睛的呢？

须知，结核病是一种由结核杆菌感染引起的慢性传染病，除指甲与头发外，可侵犯全身的各脏器器官，肺是最常被侵犯的部位，如进一步侵犯到其他器官时，致残率较高，给患者和家属带了极大压力和痛苦[4]。眼部组织除晶状体外均可发生结核，眼部组织可直接或间接受感染，结核杆菌可通过呼吸道、消化道、皮肤、黏膜损伤处等侵入易感部位经血行到达眼部。葡萄膜血管丰富血流缓慢结核杆菌易滞留在此而发生感染，结核菌经血液传播至巩膜或脉络膜和睫状体，可以形成团球状结核。在干酪坏死的发展过程中，可以侵犯全层巩膜，在巩膜内形成黄色结节，使巩膜溃疡、穿孔为肉芽病灶的球外增殖开辟道路。

时光再往前移，我们该怎样预防结核菌感染免受以上各种病理生理及心理的痛苦呢？

作为普通人群，手卫生，不揉搓眼睛，不随地吐痰，咳嗽、咳痰时扭过头或用纸巾捂住口鼻。肺结核患者要积极佩戴口罩。密闭空间经常通风，可以降低传播风险。

作为医务人员，应重视结合病史及临床表现，全身检查，进一步进行相关的实验室检查和辅助检查，如房水穿刺和结核分枝杆菌培养、结核菌素试验，胸部线片检查等以求尽早明确诊断，积极治疗。必要时可行诊断性治疗。根据结核病发生规律，往往在经济落后地区，如本例病例，该患者与作者来自于粤西经济欠发达的山区，医疗条件较有限，加重延误疾病的诊治机会。一般基层医院实验室基本没有开展传统经济实惠的组织切片抗酸染色检测，更别说实验室条件更高的干扰素释放试验、实时荧光PCR和NGS等基因检测了。也使误诊漏诊的可能性增大。为眼部结核感染失治误治后造成眼睛无光感，终至眼球摘除的严重后果。

后记

本文作者系广东省结核病防治宣传员，多年以来致力宣传结核病防治，先后在不同公众号发表了多篇相关宣传文章（详见参考文献）。诚恳邀您转发出去，让身边更多群众了解结核病，不要让可防可治的结核病夺走健康甚至生命。携手共赴治病救人的最高境界——治未病。

参考文献及书籍：

［1］陈稳.结核“君”（分枝杆菌）们的年中总结暨年度MVP评选.医之本病理网公众号，2022-08-16..

［2］陈稳. γ-干扰素释放试验为结核病诊断神“助攻”.医之本病理网公众号,2022-09-20.

［3］马亦林．传染病学．／／：刘世婉．结核病．上海：上海科学技术出版社 2004：730－739．

［4］陈稳. 世界防治结核病日—1例疑难骨结核病例的警示.衡道病理公众号，2024-03-22.