肿瘤科医生为患者用三支吗啡成被告：医患迷局待解
2017-08-02 高珮莙 中国青年报
2015年5月，患者刘春桃手术后癌症复发，张建伟为了减少患者的心脏负荷、缓解呼吸困难，先后用了3支盐酸吗啡注射液。最终，刘春桃还是不治身亡。
科学现场 三支吗啡构筑的医患迷局
2017年5月27日，当北京市东城区人民法院民事法庭法官宣读判决书时，胜诉的张建伟并不认为自己赢了。
17个月前，这位陆军总医院肿瘤内科医生和他收治患者的家属成了被告与原告。
2015年5月，患者刘春桃手术后癌症复发，引起一连串并发症。治疗过程中，张建伟为了减少患者的心脏负荷、缓解呼吸困难，先后用了3支盐酸吗啡注射液。最终，刘春桃还是不治身亡。
张建伟认为患者死亡是病情恶化所致，但刘春桃的儿子雷达认定，是这3支吗啡让母亲“出现严重呼吸困难”，导致呼吸衰竭，他将陆军总医院告上了法庭。
在全国肿瘤科医生的讨论圈内，这次诉讼引起不小的震动。河南许昌肿瘤医院医生王鹏远主动找到记者，表示对他这样的肿瘤科医生来说，吗啡“就像厨师的菜刀炒勺”一样常用。
王鹏远认为，在本案中，吗啡使用没有问题，不会导致患者死亡。他和不少同行之前都没有想到，使用吗啡还有法律风险。这个案件每出现的一点进展，都会立马被转发到医生的微信群，掀起热烈讨论——这些医生每天都在和吗啡打交道。
吗啡已经用了200多年，是肿瘤科医生最常用的止痛药
从1995年进入陆军总医院肿瘤内科，张建伟已经使用过1000多支吗啡。
提起吗啡，大众会想到毒品，会想起双眼无神、瘦到皮包骨头的瘾君子。但是在医学领域的缓和治疗中，吗啡已经用了200多年，是肿瘤科医生最常用的止痛药。
刘春桃病情突然恶化后，出现心脏衰竭与呼吸困难，这也是吗啡的适应症。根据多年的临床实践和学术研究，张建伟认为，吗啡在减轻癌症病人疼痛感、减轻心脏负担、缓解呼吸困难方面都有良好效果，于是给患者先后注射3支吗啡盐酸注射液。
看到母亲身体发紫、两腿“肿得像大象一样”，雷达当时总觉得有什么不对。在他印象中，吗啡是毒品，虽然可以止痛，可母亲没有太多疼痛的感觉，最后是“活活憋死的”。
咨询了有医学专业背景的律师后，雷达得知，张建伟医生使用的可以“缓解呼吸困难”的吗啡，说明书的“不良反应”一栏写有“呼吸抑制”。想到病历上写的死亡原因是“循环呼吸衰竭”，雷达气不过。
原告律师第一次见到张建伟，就问他：“用吗啡了吗？”并追问，“患者是不是出现呼吸困难？”张建伟回忆，得到了两个肯定的答复后，那位律师“呵呵”了一声，“我当时觉得，他认为赢定了。”
“癌痛会导致患者呼吸急促，吗啡可以减少气体交换，降低耗氧量，缓解呼吸困难。”接受中国青年报·中青在线记者采访时，天津肿瘤医院疼痛科主任王昆介绍，“而且吗啡有镇痛和镇静作用，可以减轻患者痛苦……吗啡本身只是切断患者的疼痛感受，不会造成病人死亡。”
如今，使用吗啡缓解呼吸困难，已经被写入多本国际、国内权威的临床医学操作手册和教科书。“超说明书用药”也已经是大部分医院肿瘤科沿用多年的做法。
张建伟目前正在治疗的患者中，有一位结肠癌多发转移患者一天之内用了80支吗啡，已经远远超出说明书规定的“中毒剂量”。
和癌症患者打了20多年交道，张建伟已经数不清楚，自己看见过多少种疼痛。
他回忆，如果出现呼吸困难，患者离世前已经很难将空气吸入肺部，胸口看不出起伏。但出于本能，患者还是会重复把嘴巴尽力张开、合上，“就像岸上的鱼”，直到呼吸、心率降到0，心电图最终成为一条直线。
张建伟说，看到亲人承受这样的痛苦，当医生告知吗啡使用的问题时，家属一般都会毫不犹豫地表示：“让他少遭点罪就行。”
中国抗癌协会副秘书长刘端祺介绍，具备一些医学知识、但非肿瘤科专业的人士，对吗啡缓解呼吸困难的作用不太了解，会产生一些误会。针对普通人担心的成瘾问题，刘端祺解释，只要控制剂量和使用频率，加上患者本身有癌痛这种适应症，不会产生上瘾问题。
在本案中，张建伟一共给原告雷达的母亲使用了3支盐酸吗啡注射液，患者死亡时间在注射第3支后的5个多小时。通常来说，吗啡已经代谢掉一半，患者全程没有出现不良反应。张建伟认为患者最终离世是因为病情迅速恶化，法院的一审判决支持了他的说法。
超说明书用药，需要与患者本人或家属沟通
尽管是学医出身，大学毕业之际，张建伟也认真考虑过做律师。这次作为被告，张建伟半是打趣、半是认真地想：如果败诉，就“好好弄一弄司法考试”，到时候也出来给病人打官司。
假设自己是原告的辩护律师，张建伟说首选策略当然是从医学专业找出诊断中的硬伤。为了尽职，也会去挑医疗手续上的错误。作为从业者，他知道，要找毛病根本不难。就像自己平时用吗啡，数量一多，也不会每一针都在病历上记下来。
为了监督医生严格遵守处方和病历的使用规范，陆军总医院有专门的“病历质检”制度，医院各个科室“大概每个月被罚1000元左右”。
大多数情况下，医生只要和患者充分沟通，患者和家属都会表示理解，将治疗事宜全权交给医生。即使没有书面同意，也不会引发纠纷。
张建伟说，自己使用吗啡前肯定和家属沟通过。但是本案中的患者儿子、妹妹都声称，医生没有交代。
在陆军总医院，门诊给病人开吗啡类药物时，必须取得医生的红处方与知情同意书。但是在肿瘤科，医生使用吗啡时，没有必须签署知情同意书的规定。
按照中国药学会2015年发布的《超说明书用药专家共识》，超说明书用药的情况，需要与患者本人或家属沟通。
上海长征医院肿瘤科主治医师周文丽介绍，癌症终末期患者用药后死亡，原因是用药还是病情恶化，有时很难区分。所以对部分危重患者，就算使用一些相对常规的药物，她也会充分告知，签知情同意书。
本案中，从入院的授权委托书，到之后化疗的知情同意书，上面都没有患者本人签字。在行业内部的研讨会中，刘端祺也认为这是被告方存在的“瑕疵”。尽管在记者获得的照片中，化疗知情同意书签字栏写的是患者妹妹的名字，但在接受中国青年报·中青在线记者采访时，患者妹妹坚称自己从未在知情同意书上签字。
一位不愿具名的法律人士表示，这种操作不符合《超说明书用药专家共识》，授权委托书没有患者本人签字，也不具有法律效力，侵犯病人的自主权利。
张建伟很多时候都会“习惯这么做”——在病床边或手术室门口签授权委托书时，往往是患者或几个家属口头商量，最后推一个人出来签字，他不会专门要求患者本人签名。
风险是医生和患者共担
因为父亲得过脑动脉瘤，在哈尔滨医科大学第一附属医院，张建伟自己也做过签字的家属。负责手术的脑外科医生表示，手术耗材要花费大约10万元，但脑动脉瘤随时可能破裂出血。三分之一患者直接死亡，三分之一会残疾，三分之一痊愈。如果那些放入头颅的支架和弹簧圈放到一半，患者就出现最坏的结果，用过的几万元也不会退还。
“你也是医生，我也不多说了。”主治医生说。张建伟没多问：“我明白，那咱们就签字吧。”他心里清楚，风险是医生和患者共担，出现什么局面都要接受。
河南许昌肿瘤医院的王鹏远医生，特别重视和病人家属的沟通。作为地市级医院的肿瘤科医生，他要和大量晚期癌症病患家庭打交道——县级医院治疗水平有限，晚期癌症患者只能向上一级医院转移。大医院床位紧张，治愈希望渺茫的人又转到下一级医院。
王鹏远总结，要“眼里有病人，心里有家属”。病人和家属是一个个完整的名字，而不是病房床脚那一串序号。
每次查房，王鹏远都会和患者、家属聊一聊，有时候他们找过来，还没开口，他心里已经大概有数。
在沈阳盛京医院康复中心宁养病房，病人及家属入院前，都会签署协定，承诺配合治疗。在康复中心主任王玉梅的经验里，实际情况永远不能预设。
她收治过一个6岁的小女孩。家长过来签协议时，说好配合医生的处置，可孩子一旦出现不好的情况，父母都会失控。
有一个患者呼吸困难，家属坚持要插管。沟通无效，医生遵循家属的意见尝试，管子把患者的牙都崩掉了，家属依然坚持。当时已经是半夜了，王玉梅只能安排耳鼻喉科医生过来把气管切开，然后插管。直到手术临近，家属才忽然意识到，把亲人弄成这个样子，可能不是自己想要的。
那个6岁小女孩刚入院时，医护人员谁也不敢进她的病房。因为看到浑身插满管子的孩子，他们也无法抑制自己的情绪。
在重症ICU病房时，小女孩的手总是被捆绑起来——为了防止她疼痛时扯导管。
见到康复中心的主任，小女孩说了一句：“阿姨，我觉得你的脸好可怕。”那一刻，王玉梅觉得特别心痛。
慢慢地，小女孩不再那么抵触和王玉梅接触了。有一天她说：“阿姨，你答应不要捆我，好不好？”在得到肯定的答复后，小女孩又特别认真地补了一句，“永远。”
最后一次抢救她时，尽管知道无法挽回，在场的护士还是紧紧拽着医生袍子的一角，不停地催促：“快点！快点！”
张建伟回忆，作为主治医师，自己在1998年也卷入过一起医疗纠纷案。张建伟说了一句“对病人的死亡表示遗憾”，这句话被原告写到诉状里。有人提醒他，不要说这样的话，免得给对方说辞。
他直到今天都没觉得自己说错了话：“病人死亡本来就是我们都不愿意看到的事情。”
在张建伟22年的从医生涯中，像刘春桃这样病情迅速加剧恶化的案例，其实不算常见。在过去长达17个月的诉讼中，想到一个生命在眼前消失，他依然像当年一样觉得遗憾。
(为保护当事人隐私，文中患者姓名为化名)
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