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傻傻分不清楚!这不是钙化,是肺栓塞!

2021-12-22 医学影像服务中心 网络

患者骨科手术后呼吸困难,急诊肺动脉CTA检查,增强CT未见充盈缺损,肺血栓形成目前不考虑。但是患者为什么出现呼吸困难,脂肪栓塞?看看CT平扫,有什么发现?

本文首发:医学界呼吸频道

本文作者:云南省一院 孙丹雄

 

胸部CT平扫能发现,增强CT反而不行?

前言

 

随着诊断技术的进步,肺栓塞已不新鲜。肺栓塞有很多种,其中有一种肺栓塞,需要胸部CT平扫才能诊断,增强CT反而掩盖病情,非常容易漏诊。
是什么奇葩的疾病呢?
想来也不难,增强CT漏诊的肺栓塞,本质上讲就是密度很高的病灶引起的肺栓塞,增强CT扫描的时候造影剂是白色的,栓子也是高密度的白色,就傻傻分不清楚了。
骨科手术并发的骨水泥肺栓塞,就是这种另类!
PS:水泥嘛,怎么可能像血栓一样低调!

 

1
现实病例
患者骨科手术后呼吸困难,急诊肺动脉CTA检查,增强CT未见充盈缺损,肺血栓形成目前不考虑。
但是患者为什么出现呼吸困难,脂肪栓塞?看看CT平扫,有什么发现?

图01A~07A
乍一看,还以为是纵隔淋巴结或血管钙化,说不定还会随口给家属一句“是钙化,不用处理,没事”。结合病史,仔细一看,原来是奇葩骨水泥肺栓塞。事可大了!
图01B~07B
双肺多发的骨水泥肺栓塞。这种情况下,看增强CT,造影剂反而会掩盖肺栓塞。

图08
2
其他诊断方法
胸片:胸片也能诊断骨水泥肺栓塞。术前几乎都要常规做胸片,术后胸片发现新增的条状、树枝状高密度阴影,结合临床表现,也可诊断骨水泥肺栓塞。

图09
超声:心脏彩超可发现心脏内的骨水泥栓子,床旁超声也可搞定,还可以同时评价心脏功能。

图10
肺动脉造影相对于胸部CT敏感性更高。
3
骨水泥肺栓塞
骨水泥是骨科常用的材料,在人工关节置换中大约已有70年的历史。为了使假体和骨之间达到最大的稳定,不可避免的使用加压技术,可能造成极大的髓内压,没有完全凝固的骨水泥进入静脉,到达右心,进入肺动脉,形成肺栓塞。
骨水泥肺栓塞很常见,但是死亡率不高。骨水泥渗漏占椎体强化术后并发症的30%~65%,但只有不到1%的患者会出现严重的不良事件。很多研究显示,骨水泥肺栓塞的发生率为3.7%~26%。国外学者对2万多例行骨水泥型髋关节置换的患者进行回顾性分析,只有11例死于肺栓塞,死亡率为0.05%。
据统计,只有0.4%~0.9%的骨水泥肺栓塞患者有症状。症状较轻者,只有轻微的胸部不适;严重的患者,可能突然出现呼吸急促,甚至出现心脏骤停、休克等。部分患者可能会在术后几天才出现症状,或是术后几个月内症状持续加重,可能与骨水泥肺栓塞激发炎症反应,导致肺动脉压持续缓慢升高有关。
D-二聚体可能正常,影像学检查是主要手段。
没有标准的治疗方案,没有症状的患者,选择病情记录的熟悉套路:继续观察病情变化。对于有症状的周围型或是中央型肺栓塞,推荐按照血栓性肺栓塞的治疗标准进行治疗,低分子肝素对骨水泥我觉得是无效的,我觉得是针对骨水泥肺栓塞继发的血栓,应防止在骨水泥周围形成血栓,避免雪上加霜。
严重的患者,外科开胸手术取栓:比如,将右心房切开,取出骨水泥,纵向切开肺动脉,进入到肺叶段直接取出骨水泥。
外科手术风险很大,还有一个选择:经股静脉行心导管取出骨水泥栓子。其实,这个风险也很大。
很多时候,我们能做的就是:对症治疗,加强预防。
参考文献:
李哲,刘铁,原威,王宇,苏庆军,海勇.椎体强化术并发骨水泥肺栓塞的防治进展[J].中国医师进修杂志,2017,40(4):373-376.

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