全国统一医保信息系统为何非建不可？
2019-07-01 老默 E药经理人
值得注意的是，国家医保局此次推行的全国统一医保信息系统的建设，以及信息化标准化的建设，一旦顺利推行，无疑将会在很大程度上改变当前医保筹资、支付制度、药品和耗材招标采购、基金监管等多个重要环节的运行机制。而当前医保疾病诊断与手术操作
值得注意的是，国家医保局此次推行的全国统一医保信息系统的建设，以及信息化标准化的建设，一旦顺利推行，无疑将会在很大程度上改变当前医保筹资、支付制度、药品和耗材招标采购、基金监管等多个重要环节的运行机制。而当前医保疾病诊断与手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目等四项核心编码标准的制定，则是这一“大局”的第一步。
“标准不统一，数据不互认，系统分割，难以共享，区域封闭，孤岛现象突出。”
这是6月27日下午，国家医疗保障局副局长施子海在“医保信息化和标准化建设座谈会暨媒体见面会”上的讲话。言简意赅，但一针见血。
施子海所描述的，实际上是国家医疗保障局在过去一段时间经过广泛调研，所发现的现有医保信息系统中存在的诸多亟需解决的问题。“国家医疗保障局一成立，就把信息化工作提到了日程上。”施子海介绍，也正是基于发现的这些问题，才下决心抓住改革的契机，建立全国统一的医保信息化系统。
而就在座谈会召开的同日，国家医疗保障局在官网发布了《关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》以及《关于开展医保药品、医用耗材产品信息维护的通知》，宣告着全国统一医保信息平台的建设以及信息化标准化建设工作已经有了实质性进展：
15项主要业务信息编码制定工作中，已经完成医保疾病诊断与手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目等4项核心编码标准的规则制定、数据库建设和动态维护窗口搭建工作；“医保业务编码标准动态维护”窗口也已在国家医疗保障局官方网站上线试运行。据中国社会保障学会医疗保障专业委员会秘书长严娟透露，截至当天16时，窗口已有100家药企、60多家耗材企业进行注册并对产品信息进行数据维护，而这一数字还在不断增长中。
值得注意的是，国家医保局此次推行的全国统一医保信息系统的建设，以及信息化标准化的建设，一旦顺利推行，无疑将会在很大程度上改变当前医保筹资、支付制度、药品和耗材招标采购、基金监管等多个重要环节的运行机制。而当前医保疾病诊断与手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目等四项核心编码标准的制定，则是这一“大局”的第一步。
1、药品招采价格将透明，超适应症用药、辅助用药或面临更严监管
“国家医保局推进医保信息化和标准化建设，我认为抓住了信息化最根本也是最核心的部分，也就是基础的数据。”福建省医疗保障局副局长梁步滕认为，通过国家顶层设计，统一标准来制定覆盖医疗保障核心业务内容的基础信息编码和标准，至少在几个方面会取得巨大成效：
一是统一药品医院耗材的编码，将实现全国药品招标采购价格的透明化，让老百姓用上放心药、便宜药。二是统一医保疾病的诊断标准，将对支付方式的改革提供标准，促进医保基金的可持续发展。三是统一医疗服务项目标准，将推进全国医疗服务项目的统一管理，为异地就医、基金监管奠定良好的基础。四是统一医保基础的编码，将大幅度提升全国医疗保障大数据的问题联系，为决策提供科学依据。
从目前已经公布的编码标准来看，未来全国药品招标采购价格的透明化无疑是一个显著的趋势。
以西药编码为例，其分6个部分共23位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中，第1部分是西药药品识别码，第2部分是西药药品类别码，第3部分是西药药品名称码，第4部分是西药药品剂型码，第5部分是西药药品规格包装码，第6部分是西药药品企业码。
从编码上来看，每家药企的每个产品，都会按照规则被赋予一个明确的编码，而在全国统一医保信息系统中，这个编码所对应的在各个省份的招标采购价格将会是一个明确的信息。当前所存在的各个省份之间由于编码规则不同而使同一产品的招标采购价格不透明的情况，将不会再出现。
“国家医保局能在这个时候愿意推进这个工作，不管推进到什么程度，对我们国家治理体系和治理能力的提高所起到的作用都是巨大的。”座谈会中，中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏如此讲到。
在朱恒鹏看来，医保数据一旦统一之后，理论上还能够实现跨地区的医疗费用的比对。“中国现在很多地方实际上存在着大型医疗机构垄断的情况，而医保数据统一后，医保部门缺乏谈判能力的情况无疑会有所改善。”朱恒鹏举例道，此前广西柳州市就有过这样一个案例，当地的医保部门用武汉地区心脏手术的费用数据，同柳州当地进行比较，发现当地费用在5-7万元，而武汉则仅为3-4万。通过这样的费用对比，柳州当地两家三甲医院最终也决定在心脏手术费用上面大幅降价，从而节省了不少医保费用。
此外需要注意的是，从技术层面来讲，明确药品的统一编码，也意味着药物的流向会更加清晰。在哪家机构、由哪位医生、针对哪一项适应症所开出，所有的药物使用、流向等行为都会以数字的形式被记录在案，且清晰可查。
这也意味着，全国统一的医保信息系统一旦全面落地，药品编码也在全行业应用之后，当前医药行业中所存在的一系列问题如超适应症用药、辅助用药管控等，或许都将面临着更为严格的监管。
2、全国统一医保信息系统为何非建不可？
“在医保信息化和标准化建设的各项工作中，代码标准是最根本、最核心的内容。它是系统对接、数据交流的基础语言，是建设全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息系统的先决条件。通俗一点说，就是数据编码中的‘普通话’”。在座谈会上，国家医疗保障局副局长施子海如此表示。
在其看来，在国家和省级医保信息平台尚未建成的情况下，统一的代码标准可以先行推动跨区域、跨层级、跨部门的数据交互和信息联通。也正因此，国家医疗保障局在2018年共计确定了15项业务标准并开始研究，而已经出台的四项业务标准，即医保疾病诊断与手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目，正是其中最关键、最复杂的部分。
国家医保局对此的期待，是希望可以通过贯彻实施统一的代码标准，解决当前存在的医保数据不互认，医保系统分割、孤岛现象突出等问题。这些问题在现实中长期存在，甚至已经严重影响到了企业的工作。
例如药品、耗材的集中招投标采购。
“以我们所在的医用耗材行业为例。医用耗材品目非常繁多，且型号非常复杂，但在实际的招标采购中，每个省甚至每一个地区，最后到每一家医院，都需要我们按照他们的要求重新报一套招标材料，这对企业来说是非常繁重的工作量。”上海微创集团冠脉业务营销副总裁黄河在座谈会上表示。
此外，产品目录的不统一、分类编码的不统一，一定程度上甚至带来了无序的竞争。“原则上统一目录的产品应该直接进行竞争，但是在实际的工作当中，由于各地目录的不统一，导致同一个产品在各地的竞争程度不一样，甚至还会出现同类的产品无法在同组进行招投标竞争的情况。影响了各省的招投标集中采购的公平性，也非常不利于整个行业的规范发展。”
而这种情况不管是在药品、耗材还是医疗服务等中，都是客观存在的现实。淅江大学教授何文炯团队所负责的是医疗服务项目编码标准化的研究，其在调研中发现，全国只有24个省份医疗服务相关的规范在省内部是统一的，其他省份内部都并不统一。
而对于医疗机构来说，一个统一编码的标准则意味着每年几百万维护费用的节省以及大量人力重复劳动的缓解。“此前北京医耗联动综合改革，就出现了不少问题，例如有一些医院由于自己信息系统的老旧，使得部分产品的源代码出现缺失，而这次联动有6222条药物的检验和5006条的项目应该可以批量导入，但正是由于系统没有标准化，所以需要手工维护，一条一条去核对，误差的风险很大。”北京医院医保管理处处长张群在会上讲到。
事实上，这还仅仅是当前医保信息系统尚未统一所面临的部分问题。中国社会保障学会医疗保障专业委员会秘书长严娟透露，早在立项之初，工作团队就开发了“医疗保障信息编码标准化建设调研问卷填报系统”，全面摸底各地现有医保信息业务编码标准使用情况，在一个月内收集到全国医保业务编码数据近1300万条，但调研的反馈并不理想。
“我们分析发现，目前国内医保相关领域还没有一项业务编码是完全统一的，有的编码虽然有国标、行标，但各地在使用过程中进行了本地化改造，把“普遍话”改成了“方言”，本质上还是不统一。而更多的业务编码，全国从来没有统一过，地区之间、部门之间、甚至统一部门内部都不一致，大家根据需要自行设定，千差万别。”严娟认为，这些业务编码不统一，会直接导致各地区、各部门之间的业务数据不互认，影响了跨省异地就医直接结算等医保工作的进一步完善，影响了部门之间的政策衔接，也制约了医保治理能力的提升。
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