急！PCI术后出现消化道损伤和出血，怎么处理？

此前的“心”视野专栏特设话题，与同道们详细探讨了PCI入径并发症的预防和处理文末可阅读往期文章。

现在我们将继续与大家探讨PCI术后常见并发症的预防和处理，此前两期介绍了对比剂过敏反应、对比剂肾病、支架内血栓、低血压、脑卒中的预防和处理文末可阅读往期文章。

本期我们将聚焦消化道损伤和出血，敬请持续关注专栏。

消化道损伤和出血

临床表现

患者出现呕血和黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血。

也存在消化道隐性出血的可能，临床诊断时以大便潜血试验阳性定性，然后行常规消化道内镜（胃镜、结肠镜）及小肠造影，胶囊内镜、小肠镜、CT 肠道造影或术中肠镜检查等以进一步明确病因。消化道隐性出血多数来自小肠。

防  治

出血征象及生命体征和循环状况检测

记录呕血、黑便和便血的频度、 颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容与血尿素氮等；监测意识状态、心率、脉搏、血压、呼吸、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等。

补液及升压药

应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，建议留置中心静脉导管。可以适当选用血管活性药物(如多巴胺或去甲肾上腺素)，以改善重要脏器的血液灌注。

抑酸药物

抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。

临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂(PPIs)和H2受体拮抗剂，常用的PPIs针剂有艾司奥美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等，常用的H2受体拮抗剂针剂包括雷尼替丁、法莫替丁等。

临床研究表明：PPIs的抑酸效果显著优于H2受体拮抗剂，它起效快并可显著降低再出血的发生率。

建议：药理学研究证实不同PPIs对氯吡格雷抗血小板作用的影响存在差异。对于服用氯吡格雷的患者，选择没有争议的PPIs，应尽量避免使用奥美拉唑及埃索美拉唑；建议根据患者具体情况决定PPIs联合应用的时间，高危患者可在抗血小板治疗的前6个月联合使用PPIs，6个月后改为H2受体拮抗剂或间断服用PPIs。

对于低危患者，可采用常规剂量PPIs治疗，如艾司奥美拉唑40mg静脉输注，每天2次；对于高危患者给予静脉大剂量PPIs (如艾司奥美拉唑)72h，并可适当延长大剂量PPIs疗程，然后改为标准剂量PPIs静脉输注，每日2次，3-5d，此后口服标准剂量PPIs至溃疡愈合。如果患者病情允许且能够耐受口服药物，也可考虑大剂量口服PPIs预防再出血(如艾司奥美拉唑40mg，次，1次，12h，连用3d)。

内镜下止血

其适应证包括：

• ①内科保守治疗包括补液、药物治疗、输血等不能控制出血；

• ②患者血流动力学不稳，或有失血性休克的临床表现，不能实施急诊内镜或外科手术；

• ③复发性出血，经内科保守治疗或一次以上内镜治疗失败。

• ④其他：外科手术止血风险高（如全身状况差、高龄、凝血功能低下等）或外科手术术后再出血。

手术治疗

对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止，病情特别凶险者，或药物、内镜和放射介入治疗失败者，可进行内科、影像介入、外科等多学科协作诊疗，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗。也可行介入栓塞治疗。幽门螺杆菌根除治疗

所有长期口服抗血小板药物的患者建议检测并根除幽门螺杆菌。根除治疗应在出血停止后尽早开始，根除治疗结束后应注意随访评估根除的效果。目前推荐PPI、克拉霉素、阿莫西林加铋剂的四联疗法，疗程10-14天。其它疗法包括三联疗法、序贯疗法、个体户治疗。

消化道出血时抗栓治疗

• 微小出血（指不需要医学干预及进一步评估的出血事件）：可继续口服双抗药物；

• 轻度出血（指需要医学关注、但不需要住院治疗的出血）：可以继续进行双抗药物，但需缩短双抗时长或换用药效稍弱的 P2Y12抑制剂，尤其适用于再发出血患者；

• 中度出血（指明显出血（血红蛋白下降＞30g/L）和（或）需要住院治疗的出血，但不引起血流动力学紊乱及病情的快速进展）：建议停止双抗，改为单一抗血小板治疗，更倾向保留P2Y12受体抑制剂，尤其适用于上消化道出血患者；

• 重度出血（指严重出血（血红蛋白下降＞50g/L）及需要住院治疗的出血，但不引起血流动力学紊乱及病情的进展）应该停止双抗，改用单抗，更倾向保留P2Y12受体抑制剂，尤其适用于上消化道出血患者，治疗后仍持续出血或不能及时止血时，停用所有抗栓药物；危及生命的出血（指任何威胁生命的严重活动性出血，如消化系统大量显性失血引起血流动力学不稳定的出血）立刻停止所有抗栓药物。

抗栓治疗患者消化道出血稳定后，应该尽快恢复抗栓治疗，治疗时机应个体化处理，充分治疗下1周可能是合理的选择。