腹痛查因，竟是它在做妖

前 言

粪类圆线虫（strongyloides sterocoralis）是一类机会致病性寄生虫，好发于热带及亚热带地区，在中国四川、云南、贵州、广东、广西等南方地区均有见相关病例报道[1-2]，世界上超过四分之一的人口有感染土壤传播的蠕虫--蛔虫、钩虫（十二指肠球虫和美洲钩虫）、旋毛虫等的风险[3]。大部分感染人群是无症状感染，但在免疫力低下的个体中可能引起致命的感染，如十二指肠梗阻、回肠梗阻、反应性关节炎、腹水、肝脏病变和胰腺炎等[4]。

案例经过

夜班审核粪便常规图片（图1）时，一条条的虫虫突然跃入眼帘，这让我精神突然为之一振，刚刚还恍恍忽忽的注意力一下聚焦在这些图片上，这究竟是粪类圆线虫还是钩虫呢？看了病人的临床诊断是腹痛查因，大便潜血和转铁蛋白均阳性，血常规结果如图（图2），嗜酸性粒细胞绝对值（EOS#）为1.38*109/L，嗜酸性粒细胞比例为0.214（正常范围0.004-0.08），明显超出正常范围，血红蛋白107g/L，提示寄生虫感染，但究竟是粪类圆线虫还是钩虫呢？带着疑问，我查阅了二者的鉴别要点（图3）。

图1

图2

图3

在通过碘染（图4）可清晰看到口腔短，生殖原基大，尾部尖，应该是粪类圆线虫杆状蚴，但生殖原基又似乎位于虫体中部，两个食道球也并不明显。

图4

为进一步确认在粪便百家争鸣群中询问各位老师，并与中山大学附属第一医院陈培松老师沟通，看看那边的寄生虫教研室能否做个寄生虫的PCR，陈老师非常爽快地帮我做了个病原宏基因组检测（NGS）。粪便百家争鸣群中得到了各位老师肯定的答案：“粪类圆线虫”。贵州省兴仁市人民医院的杨金生老师指出：“虫子密度很大，腹痛原因至少有虫子的一份功劳”。两天后，病原宏基因组检测结果也出来了（如图5），粪类圆线虫实锤了。

图5

案例分析

患者，男，75岁，主因上腹部隐痛伴纳差2月1日入院，上腹部隐痛呈阵发性，位置固定，与进食无关，伴有纳差。患者2022年12月份因“反复双下肢肿胀疼痛”于某院住院，诊断为：1.前列腺肿瘤2.腰骶椎多发骨转移瘤3.腰1椎体病理性压缩性骨折3.周围神经损伤4.高脂血症。既往有“高血压病3级”病史10余年。

当晚与医生进行了沟通，第二天医生表示对患者进行询问，没有进食过生冷食物。可能是临床医生对寄生虫的理解不多，仅片面认为寄生虫是通过粪口途径传播。可是粪类圆线虫感染并不只有粪口途径啊，也可经皮肤感染呢。为了一探究竟，满足自己的好奇心，遂请主任与对方科室主任沟通，带领我们一起查房。

当问及是否有土壤接触史时，患者家属一口咬定没有，那是否家中有种过花草呢？患者家属也毫不犹豫地说没有，一时之间似乎陷入僵局，只能与患者聊聊其他病情。

翻看12月份外院的住院病史，嗜酸性粒细胞绝对值（EOS#）为0.06*109/L（正常范围0.02-0.52*109/L），前列腺肿瘤待排。而本次入院时嗜酸性粒细胞绝对值（EOS#）为1.38*109/L，嗜酸性粒细胞比例为0.214（正常范围0.004-0.08），与12月的嗜酸性粒细胞相比明显升高，总前列腺特异性抗原（PSA）高达1070 ng/mL（正常范围0-4 ng/mL），病理回报前列腺癌（腺泡型），腰椎MRI检查考虑腰骶椎多发骨转移瘤。

那感染时间应该就在一月份，由于前列腺癌伴骨转移导致免疫力低下时通过土壤接触感染的可能性较大。经过再三的询问，患者家属终于想起一个月前患者曾经挑粪灌溉一片菜地，可能就是那时感染的粪类圆线虫，遂嘱咐他不要再去做了。

困扰多日的感染途径终于清晰明了了。患者通过口服阿苯达唑，三日后腹痛缓解，一周后已无腹痛腹胀后出院。出院时复查血常规嗜酸性粒细胞比例已降至正常（2.7 %），2月18日复查大便常规，未见粪类圆线虫的踪影。

总 结

将显微镜检与病原宏基因组检测（NGS）结合，能准确、迅速确定寄生虫的种类，查找感染途径，避免再次感染机率。临床医生更侧重于疾病的诊疗，而患者理解的层次不同，所以到临床去查房，能准确快速得到我们想知道的信息，增强临床对检验的了解，增加互相之间的信任，打通临床沟通的交流途径，让更多患者受益。

参考文献

[1]刘昕亮，徐玉娟，牟怀德等. 乐山市粪类圆线虫感染1例[J]. 中国血吸虫病防治杂志，2019，31（02）：222-223.

[2]陈鸿，刘瑶，陈娅等. 粪类圆线虫感染1例报道[J]. 中华医院感染学杂志，2019，29（16）：2529-2532.

[3]Jourdan PM， Lamberton PHL， Fenwick A， Addiss DG. Soil-transmitted helminth infections. Lancet. 2018 Jan 20；391(10117)：252-265.

[4]Khan U， Tchomobe G， Vakharia S， Suryadevara M， Nagarakanti S. A case of Strongyloides Stercoralis induced duodenitis and pancreatitis. IDCases. 2022 Feb 4；27：e01442.