腹痛、血便反复发作，检验人“一招锁敌”！

前 言

肠阿米巴病又称阿米巴痢疾，是由致病性溶组织阿米巴原虫侵入结肠壁所致的以痢疾症状为主的消化道传染病。在人体大肠寄居的阿米巴中，只有溶组织内阿米巴具有致病性，溶组织内阿米巴有滋养体和包囊两个发育时期，其中4核成熟包囊为本虫的感染阶段[1]。

案例经过

患者，男，63岁，腹痛、间断性排血便一年余。患者曾于2021年8月因腹痛、排血便来我院门诊就诊，行胃肠镜及病理检查，提示：慢性胃炎，结肠炎（病理：横结肠肠粘膜急性炎、降结肠肠粘膜急性炎）。当时门诊给予替普瑞酮胶囊、双歧杆菌四联活菌片及柳氮磺砒啶肠溶片治疗，患者症状得到缓解。余后，患者于2022年4月、5月再次出现无明显诱因的腹痛、血便等症状就诊，门诊均给予相应药物治疗。

2022年7月28日，患者再次因腹痛、排血便来院复诊，无发热，无恶心呕吐，无反酸嗳气等其他症状。门诊医生给患者开具了“大便常规+OB”检验，结果如图1

图1 7月28日“大便常规+OB”结果

该份粪便标本外观为红色、软便，40倍镜下可见大量红细胞及白细胞，如图2。

图2 7月28日粪便标本镜下观（40×）

我们注意到该患者多次就诊记录，查询过往病历，发现该患者一直以来都是根据肠镜结果（非感染性肠炎）进行药物治疗，而患者腹痛、排血便的症状一直反复发作。潜意识提示我们，患者可能存在尚未诊断的病原体。随即我们联系接诊医生，提出我们的疑虑，并建议患者多次送检粪便标本。

8月2日，患者再次送来粪便标本，除镜下偶见白细胞，隐血试验阳性，余均正常，结果见图3。

图3 8月2日“大便常规+OB”结果

该份粪便标本外观为棕色、软便，镜下可见少量白细胞，如图4。

图4 8月2日粪便标本镜下观（40×）

8月4日，患者又一次送来粪便标本，该份粪便标本为典型的果酱样标本，红色、烂便，高倍镜下见大量红细胞及白细胞，我们在普通光学显微镜下看见疑似阿米巴包囊的细胞，随即我们给标本碘染，证实为阿米巴包囊。详细见图5~7。

图5 8月4日粪便标本性状及镜下观（20×）

图6普通光学显微镜下观（生理盐水涂片，40×）

图7粪便标本碘染（40×）

案例分析

溶组织内阿米巴为慢性结肠炎与阿米巴痢疾的主要病原体，其引起的阿米巴病临床表现变化多样，可分为无症状的带虫感染和有症状的侵袭性感染。该种食源性寄生虫病于热带、亚热带地区多见，多为散在分布。

在阿米巴感染的人群中，约不到10%表现为典型的急性感染症状：腹痛、腹泻且次数多、果酱样粘液脓血便、抗生素治疗不佳、实验室检查阿米巴滋养体和/或包囊检查阳性。然而多数患者以慢性感染为主，临床表现不典型，当机体抵抗力下降或肠道功能紊乱时，可出现结肠炎相关临床症状。多数病例经过短暂的急性期症状后，出现迁延期症状[2]。

临床工作中常出现漏诊、误诊，其原因可能是：

（1）粪便采集、送检不当，新鲜标本未保温且及时送检。另外该病原体本身存在粪便阳性检出率低的情况，以及实验室人员对阿米巴滋养体/包囊形态欠熟悉，诊断经验不足。本病例患者多次送检粪便标本，在最后一次标本中才检出阿米巴包囊，提示我们对于此类标本，尤其是果酱样等可疑性状标本，实验室人员应提高警惕，及时沟通临床及患者，建议多次送检，并加强自身形态学检验能力。

（2）患者症状不典型、临床医生经验不足。由于大多数患者处于轻型或慢性感染状态，临床症状不典型。同时，随着居民卫生水平提高，许多寄生虫病的发病率显着降低，临床思维多指向常见病、多发病，可能被误诊为胃炎、结肠炎等，且肠镜检查结果多提示结肠炎，但未能准确检测出病原体[3]。

本病例中患者，一年来数次出现腹痛、血便症状，临床根据肠镜结果显示的结肠炎，给予相应的治疗，患者急性期症状虽得到缓解，但病原体可能一直存在，这也是该患者一年来迁延不愈、反复发作的可能原因。不仅如此，多种抗生素的使用，也可能导致多次送检的大便中未检出阿米巴滋养体和包囊。以上多种因素共同作用，导致临床常误、漏诊阿米巴病。

案例总结

作为三大常规之一的粪便常规检查，是临床检验工作中至关重要的环节之一。实验室检验医师应在结合临床的基础上，不断加强自身形态学检验能力。临床医生应该提高对寄生虫病的认识，尤其是少见寄生虫病。对于该类疾病患者，应嘱患者多次送检急性期（果酱样）粪便标本，注意及时、保温送检，实验室人员在常规镜检的基础上，加做碘染，以期提高阳性检出率。

专家点评

该病例选取工作中相对罕见的阿米巴病对研究对象，叙述了患者的完整诊疗过程及实验室检查。

突出临床检验工作的重要性，也提示检验人员应该加强镜下形态学检验能力。

临床应与检验更好的结合，工作中应注重及时的检-医-患沟通。

点评人：郭仲辉，主任医师，广州市番禺中心医院检验科科主任

参考文献

[1]侯强. 单中心76例阿米巴肠炎临床特点分析[D].大理大学， 2022.

[2]冯真，高扬，房振.肠阿米巴病1例[J].诊断病理学杂志，2018， 25(05)：397.

[3]金柯，冯萌，崔婷，等.溃疡性结肠炎合并肠阿米巴病一例[J].中华传染病杂志，2021， 39(06)：369-370.