个人观点：珍藏 | 叶建明压箱底的经验之谈--肺实性结节良恶性特征大比对！

前言：经常有结友说我分享的内容里面讲磨玻璃结节的多，希望能讲讲实性结节。但一来实性结节确实比磨玻璃结节难得多；二来实性结节若真是恶性，则风险要比磨玻璃密度是肺癌的大得多。也就是说相对来说，实性的更要确定良性还是恶性，磨玻璃的再观察随访下则关系不大。如何才能从术前的检查上来判断肺实性结节的良恶性呢？首先肯定病理为王，穿刺活检或气管镜检查能取到组织病理确诊那是最好的，但有时也可能位置的关系无法行相关检查，也可能穿刺假阴性，也可能患者不想穿刺或气管镜。那么退而求其次是PET-CT的检查，当然它也有假阴性或假阳性的可能性，并做不到百分之百的确诊。再次则是增强CT的检查，但与病灶大小、形态等也密切相关，特别是较小的结节，强化的程度与强化与否也不是那么确切，而且有强化也不定就是恶性。当然更基本的则是薄层CT平扫，检查方便、出结果快，也不需要注射造影剂，尤其是前后对比观察病灶有无进展，对于判断病灶的良恶性其实很有帮助的。临床的经验来源于既往经手过的病例，将已有病理结果的病例回顾他们的影像特征，再找出之所以良性或恶性的细节信息，这能帮助我们总结经验，并提升自己。今天，我把自己总结的遇到的肺实性结节良恶性的影像特征做个较为全面的分析与分享，希望对大家有所帮助，共同为提高肺结节术前诊断水平贡献一点力量。

（一）实性结节伴空囊或囊腔

实性病灶伴空腔或囊腔时，如果是恶性病变，一般其囊腔内壁不光滑、不规则、有时有分隔，病灶本身则多表面不平、有分叶、有毛刺征或血管征等其他提示恶性的影像特征存在。而若病灶较小，空腔小而内壁又光滑又圆的，如果再加上结节边缘与邻近的结构关系也缺乏恶性影像特征，特别是空洞壁较薄且均匀，则容易是支气管扩张伴慢性炎之类的病变。

像上面这种虽然伴有空洞，但一是洞壁光滑，整体显得比较圆；二是病灶的表面边缘是光滑或平整的，没有恶性的特征。当然此类较大的病灶不取得病理只能是倾向性意见，确诊仍是要穿刺或手术的。

（二）实性病灶膨胀性明显与否

边缘似乎较光滑，但膨胀感仍明显

膨胀性与分叶征，空洞小且不规则

实性病灶是恶性的，除了常见的毛刺分叶胸膜牵拉以及血管征等这些影像特征以外，往往合并或单独存在表面浅分叶，以及看上去“鼓鼓囊囊”的感觉，说明病灶有膨胀性，有向外周扩展的趋势与生物学行为。而良性结节则多边缘较为光滑，或有的边比较平直，缺乏膨胀性。就如以下这种样子。

良性的结节虽然实性，但多边缘平直缺乏膨胀性，要么很圆，表面很光滑，没有浅分叶、毛刺、胸膜凹陷或血管征等任何一个其他恶性影像特征。

(三）实性结节伴毛刺征

实性病灶是恶性的，往往毛刺多且锐利，不是那种纤细的、没有力度的毛刺，而是像锐利的尖刀插向周围正常肺组织的感觉。当然可以合并存在分叶征、血管征或胸膜牵拉这些征象。而良性的病灶即使有显得像毛刺，也多纤细，没有张力，更像纤维条索。

良性的这些实性结节，有的虽像有毛刺，但哪有恶性那种气势？就是纤细纤细的细小条索。而且没有细毛刺的地方表面边缘光滑平整。病灶贴着胸壁也无牵拉凹陷，说明没有收缩力。

（四）实性病灶伴胸膜牵拉

实性病灶伴胸膜凹陷牵拉是恶性的，我们发现其牵拉引起的影像表现往往是倒三角形似的，基底在胸膜侧，三角形有尖指向病灶侧。而良性结节有时虽也与胸膜有关联，但却是细条索状相连，感觉没有力度。注意：叶间胸膜的牵拉也是胸膜牵拉凹陷，反映的也是病灶的收缩力。

这种良性的结节，靠近胸膜，似乎有牵拉时，一是相连的结构很细，二是邻近的胸膜却有增厚。病灶这么小，离得又挺远，它哪有这么大的力度导致胸膜的牵拉与增厚呢？所以是炎性反应！

（五）实性病灶与血管的关系

血管与病灶关系密切的，进入病灶内的如果是恶性结节，一般血管是异常增粗的，就是说本来应该从近心端到远心端是逐渐变细的，但在此类病灶边上与病灶内部，血管是没有变细或反而增粗的。病灶的收缩力也会影响到邻近的血管，导致血管在结节边上时向病灶靠拢，形成血管弯征。而良性的，即使有血管走向病灶，也容易是纤细的血管，没有异常增粗的血管。

上图这个病灶也有血管征，但血管明显是从粗到细，没有异常增粗。而且病灶本身也缺乏膨胀性，感觉像多边形，边上还有点模糊。

（六）实性结节伴病灶边缘“晕”征的容易是良性

病灶实性部分密度过高而边缘却有晕征的，容易是良性。这种病灶如何适当随访无进展，则更可倾向良性诊断。

（七）实性结节伴病灶中间密度低，特别是液性密度的容易是肉芽肿性炎伴坏死

这种实性病灶，周围一圈密度高些，中间密度低些，而且还是像液性密度的，肉芽肿性炎伴干酪性坏死可能性大。

（八）良恶性难定的肺实性结节的策略是随访对比，结合PET-CT或穿刺，或必要时手术切除

病灶圆形或类圆形，缓慢进展，毛刺征、胸膜牵拉征、分叶或血管征等均不明显，但它就是不吸收好转，也不钙化。总体上看轮廓太清、太圆，却又不似良性错构瘤或硬化性血管瘤那种光滑的边界。加上随访略有进展，所以放着不放心的，切除后病理是浸润性腺癌。

上图这种病灶实性，不规则形，收缩力也不强，血管进入并不明显，仅从影像上看，似乎更符合慢性炎。但病理却是浸润性腺癌。所以实性结节，即使看着更像良性，也要适时复查，或抗炎治疗后复查，要吸收好转才能放心，否则仍得提高警惕。

上图这种病灶倾向良性的是偏长条状，不是圆形或类圆形病灶；倾向恶性的是叶间裂有牵拉，灶内有斑点状偏高密度，总体让人觉得密度显得有点杂乱，而且边缘虽较清，但不光滑，再有边上有少许似磨玻璃密度。

小而实性的结节多是良性的，若多发的更容易是良性。但孤立性实性结节持续存在，而且还有缓慢增大的话则不放心的。上图这个病例从第1年7月到第3年3月，共约20个月的时间，只是略有增大而已，而且也没有毛刺、牵拉或血管进入等这些特征。偏偏位置又这么不好，要手术得切肺叶。所以一直拖着。PET提示代谢轻度增高，考虑良性可能性大。也看过当地医院以及国内许多大医院，最后是我极力动员他手术，我给他切了右上叶，病理是浸润性腺癌，还有一颗癌结节。

上图这种缺乏膨胀性，边缘有晕，邻近胸膜无牵拉的，其实从影像上来讲是更像良性的。但术后病理却是浸润性腺癌。当然这也说明即使影像像良性的实性结节，仍要持续随访对比，不能轻言必良性。

上图这个病灶实性不是很密，轮廓清，边缘不是很光，影像上看也不是典型恶性的，但若将它看成磨玻璃偏实性密度，则真恶性也可能的。随访有无好转或有无进展是重要的决定是否手术的依据。当然不能除外恶性，而位置又能楔形切除的时候，可以考虑相对积极点。

上图这个结节也很像良性，但同样是持续存在，软组织影，边缘虽较为光滑，但细看也有的地方略显毛糙。关键是随访无好转，必为良性的依据不够，放着不放心。

上图这个是网络咨询的病例，我看影像觉得边缘较光滑，没有任何毛刺或血管进入，靠胸膜近也无牵拉，但主要是位置不错，能楔切，且又随访过无好转。建议他切了化验以明确为好，结果是大细胞神经内分泌癌。

总结：

肺实性结节的诊断要难于磨玻璃结节，但实性结节一旦真的是恶性，它的风险又明显高于磨玻璃结节。实性结节的良恶性影像特点归纳如下：

影像的判断上，恶性实性结节的最主要特征是：1、伴空腔或囊腔时，囊腔内壁不光滑、不圆，囊壁厚薄不均，往往同时有合并存在其他实性肺癌的影像特征，比如分叶、毛刺、血管征以及胸膜牵拉等；2、膨胀性：肿瘤的生长，向外膨胀性以及向正常组织内的浸润性是它的显著特征，主要表现在CT上“鼓鼓囊囊”的感觉，加上表面浅分叶；3、毛刺征：恶性结节的毛刺多锐利，有像尖刀刺入周围正常肺组织的感觉。反映的其实也是肿瘤的侵袭性与浸润性；4、胸膜牵拉：邻近胸膜的病灶表面为胸膜凹陷征时，典型的是三角形，基底位于胸膜侧，尖朝向病灶侧；5、血管相关征象：病灶有血管进入时，恶性的往往血管有异常增粗，或邻近走过的血管被病灶影响，邻近一段被牵向病灶侧，形成所谓的血管弯征；6、“四不像”的，也就是说看着良性似乎不太符合，恶性似乎也不太符合的这种，需要我们提高警惕。

影像判断上，良性实性结节最主要的特征是：1、小而实的多发结节基本上是良性的；2、实性结节伴空洞时，良性的往往空洞内壁光滑，较圆，壁也相对均匀，或者看着像支气管扩张形态的空腔，或者真菌感染的则容易有内壁光滑的空腔内有光滑的菌团形成的实性结节；3、整体缺乏膨胀性，边缘非常光滑；4、如有毛刺征似的表现，则毛刺细长，不锐利，或病灶本身边比较为平直，缺乏其他恶性影像特点；5、邻近胸膜时也会有牵拉似的，但感觉乏力，纤细，或邻近胸膜有增厚，或用结节的收缩力无法解释；6、若有血管进入或经过，往往血管较细或正常从近心端往远心端是变细的，没有异常增粗。邻近病灶也不会有血管弯征；7、实性病灶若中间是液性低密度的，容易是肉芽肿性炎伴坏坏死，良性的多见；8、如果结节密度高而有晕征的，容易是良性，包括炎性，比如隐球菌感染，也可以是肉芽肿性炎等。

有时候上面讲的都套不上，良恶性难以确定，我的总体思路是：1、若不能确定必为良性，位置能楔形切除的可以积极点；2、能穿刺的也可考虑穿刺活检以明确；3、位置不能楔形切除的，也不能或不想穿刺的，可考虑PET-CT检查，再一分为二，代谢不高的谨慎随访，代谢增高的相对要积极考虑手术点。

希望我的经验总结能对大家有所帮助，也可转发扩散给需要的人。