FDA批准ruxolitinib用于骨髓纤维化治疗面临质疑

支持方：

用Ruxolitinib抑制JAK与最佳可用疗法治疗骨髓纤维化的效果比较（COMFORT-2研究）

研究将219例中危-2或高危原发性骨髓纤维化患者、真性红细胞增多症后骨髓纤维化患者或原发性血小板增多症后骨髓纤维化患者随机分为两组，一组接受口服ruxolitinib治疗，另一组接受最佳可用疗法。研究的主要终点和关键次要终点分别是在第48周和24周脾体积（用磁共振成像或计算机体层摄影检查评估）减少≥35%的患者百分率。

结果在第48周，ruxolitinib组共28%的患者脾体积减少≥35%（P<0.001），相比之下，接受最佳可用疗法组则为0%，在第24周的相应百分率为32%和0%（P<0.001）。在第48周，ruxolitinib使平均可触及的脾长度减少56%，但最佳可用疗法使脾长度增加4%。对ruxolitinib的中位（临床）反应持续时间未到，80%的患者在随访12个月（中位数）时仍有反应。Ruxolitinib组患者在总体生活质量指标方面有改善，并且与骨髓纤维化相关的症状减少。两组最常见的≥3级的血液学异常均为血小板减少和贫血，这些异常可通过减少（ruxolitinib）剂量、中断治疗或输血进行处理。每组各有1例患者因血小板减少而停止治疗，均没有患者因贫血而停止治疗。非血液学不良事件罕见，并且大多数为1或2级。最佳可用疗法组报告了2例急性髓样白血病病例。

因此，与最佳可用疗法相比，持续ruxolitinib治疗与（患者的）脾大和疾病相关症状显著并且持久减少以及角色功能和生活质量改善相关，并且毒性作用为中度。（Ruxolitinib）对总生存期的影响尚未显示。

这就是被称为COMFORT-2的研究，最早发表于2011的ASCO上。

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质疑方：

Tefferi博士在3月1日的新英格兰上发表指出，ruxolitinib没有影响潜在的疾病，只是暂时缓解一些症状。此外，该药没有提高生存率，还包括一些副作用例如骨髓移植，而且价格昂贵。

我相信没有人怀疑这是治疗骨髓纤维化的一个有益的补充方案，我们不仅仅要延长病人的生命，还要使他们感觉更好，从这角度看，ruxolitinib是有用的方案，但是是最好的治疗方案吗？当然不是。

只对25%的病人有效

Tefferi说，Ruxolitinib对于大多数人来说不是最佳的治疗方案。他的研究小组最近发表了1000多名原发性骨髓纤维化病人的临床诊疗数据（Mayo Clin Proc. 2012;87:25-33）。

如今，多数病人出现骨髓纤维化时并不是非常严重，约25%的病人疾病程度低，不需要立即治疗，可以通过等待观察，可以存活多年，这组病人的平均生存期超过20年。在这组里，治疗会比疾病造成病人死亡更快。

另外有25%病人疾病程度高，有迅速进展成急性白血病的风险，所以没有时间耽误。这些病人需要造血干细胞移植，如果他们不是移植的候选人，那么就可能被招收进入某个临床试验，看某个试验药物是否能延长生存期。

那么就剩下50%的病人疾病程度为中等，这类病人中的一般可以通过羟基脲或其他治疗方案来处理，对于另一半，ruxolitinib是一个合理的选择。然而，ruxolitinib不是唯一选择，这类患者也可以选择移植或者其他类似羟基脲的疗法，或者一些新的试验性药物例如新JAK抑制剂，可能比ruxolitinib更好。

Tefferi博士着重讨论这项关于整体存活率的发现。他质疑提供安慰剂给这些病人的伦理问题，尽管安慰剂对照试验往往需要等级，但是这是有争议的，我不会给这类病人提供安慰剂。在他的评论中，Tefferi博士写到，“比安慰剂明显的生存优势”被随机时缺乏危险风险所混淆，而且没有提供最好治疗的可能性促使明显的疾病进展。如果你什么都不做，疾病肯定会进展很快。