社会办医“握紧”医保支付，还需量身打造“真金”
2019-12-06 码万祺 健康界
2018年，民营医疗的医保支付占比是多少？根据《看医界》一篇文章的援引数据，2018年非公医疗机构（不含定点药店）的医保支付金额约3800亿左右，除以当年全国基本医保基金支出，占比21.2%。换一个角度，直接计算公立医疗机构（不含定点药店）的医保支付，占比69.2%。根据已有统计数据、市场竞争和政策改革，本文为社会办医的医保支付现状及发展提一些思考。
2018年，民营医疗的医保支付占比是多少？根据《看医界》一篇文章的援引数据，2018年非公医疗机构（不含定点药店）的医保支付金额约3800亿左右，除以当年全国基本医保基金支出，占比21.2%。换一个角度，直接计算公立医疗机构（不含定点药店）的医保支付，占比69.2%。根据已有统计数据、市场竞争和政策改革，本文为社会办医的医保支付现状及发展提一些思考。
一说竞争性：社会办医做短期与长期考虑
社会办医疗机构更容易、更普遍发生欺诈骗保、过度医疗么？这是一个很严肃的提问。每一家社会办医疗机构必须思考的问题是：坚决不做欺诈骗保、过度医疗，我的事业诉求是什么？我的经济效率有多少？要接近有效竞争，我短缺什么？如何解决？短期改观，能依靠什么努力？
社会办医疗机构既有政策鼓励，又有市场运作，一切相关事情的发酵、发生都显得舍我其谁。但是，社会办医疗机构肯定就比公立医疗机构进步吗？未来就要取而代之，占据主流吗？从我国公立医院的中坚作用看，从中国特色医疗服务体系看，社会办医与公立办医将长期竞争。
二说合作性：社会办医服从市场和监管
据国家卫健委《2019中国卫生健康统计年鉴》，2018年新增民营医院2218家，民营医院总数量已达20977家。另有数据显示，截至2018年底，我国社会办医医疗机构数量达45.9万家。
社会办医是在新建时代还是存量时代了？医院供给不足是规模问题还是结构问题？仅民营医院就已两万多家，比重更高，会不会对全行业竞争秩序造成尾大不掉的问题？也值得思考。
在社会办医疗机构的上升阶段、检验阶段，必须重点、全面地监管其经营行为。不受监管、逃离监管的社会办医疗机构，没有未来。社会办医参与医保控费、医疗控费，需要安全环境。
假如社会办医没有自觉转到社会正义、市场公平、政策改革的轨道上去适应医疗行业新常态，它可能违法违规、可能经营不稳，肯定吸引不到优质医生、得不到患者信任，又怎能成功？
三说协调性：社会办医有相同发展环境
到2018年底，全国共有医保定点医疗机构19.35万家，其中非公立定点医疗机构6.2万家，占比32.1%，有定点零售药店34.1万家。按照国务院“放管服”要求，2015年起全面取消了医保两定资格审查项目，符合条件的医疗机构均可按规定程序自愿提出定点申请。社会办医疗机构与公立医疗机构在政策、医保基金管理、改革试点等方面一视同仁。
社会办医疗机构与公立医疗机构，都需要融资、运营、产出上的改革实践，谁会更有效率、方向更明确？一万家医院有一万种个体表现，无法作答。但两个阵营之间，存在着某些比较。
以医药分开为例，处方外流使药店能替代医院药房的部分功能。不仅公立医院要接受这样现实，社会办医疗机构的业务转型压力更大。那么，社会办医可能动作更快，也可能僵化不改。
社会办医疗机构的“模式”偏新颖一些，“方法”偏灵活一些，能为公立医院改革提供一些参比情形么？假如在事实上有这个资格，便是极好的。甚而能开辟公立医院与社会资本合作。
四说矛盾性：社会办机构攘外必先安内
不管由下而上的医闹事件，或由上而下的监管处分，都会影响医疗行业的信用价值。公立医院体系互为犄角，检查检讨，屹立不倒。社会办医呢？莆田系一时铸错能戕害同行一辈子。
社会办医天然受到更多的社会不信任，可以理解。社会办医不努力整肃行业名声，不可理解。要做好这个事情，除了社会办医行业抱团取暖，还期待监管部门密切跟踪、缜密管理办法。
现有的社会办医疗机构数量足以支撑规模庞大、次数频繁的院产交易、行业洗牌，这是公立医院现阶段所不具有的现象。接盘者有权利知悉被收购医院的所有经营报表、业务获利行为。
谈到攘外部分，比如互联网医疗的线下落地，社会办医疗机构将大有可为，甚至发挥引领作用。相比公立医院的信息化建设目标，社会办医的差异化竞争服务点即包括了互联网工具。
五说独特性：社会办医能汲取什么教训
比照改革开放较早阶段的社会办企业、国企改制过程，社会办医要规避同样易犯的错误。在我国，医疗行业又具有独特性，即：社会消费、医保买单，属于准经营性，须考虑公益性。
在这个前提下，公立医院在相当一个时期以内担当医疗资源主体，无可厚非。社会办医现在就好比一块补丁，不能过于难看，反而需要好看。两者如果要一比高下，仍强调德艺双馨。
六说专业性：社会办机构开展哪些项目
鼓励所有医院做好各科室业务服务，而术业有专攻、力不到不为财。莆田系医院当初错就错在：你多大脚，我多大鞋。而今，社会办医在全科、专科、各科也需要适应症范围的说明。
向监管部门备案清楚、向社会主动解释清楚服务边界，表面看是缩小限定了业务能力范围，但或有未及预期的良好互动效果，也坦承梳理了服务短板、合作潜力。转诊本领也是本领呐。
社会办医疗机构与公立医院长期共存共享，同服务。就必须尊重公立医院的历史贡献和现实功能，就必须承认追赶公立医院需要相当长时间的努力，就必须合理合法发挥能动性经营。
七说负责性：社会办机构参与分级诊疗
社会办医疗机构参与分级诊疗，不管是在分级诊疗体系内做好本职的医疗服务衔接，还是依靠挖公立医院医师墙脚来扩充可服务能力，都要记住：升业务流量的同时，积累留住价值。
我认为：社会办医疗机构是更合适从公立医院揽到出院前后患者、门诊前后患者的。这种逻辑容易助长过度医疗、无效医疗在社会办医疗机构蔓延。患者不怕麻烦，医保管理需警惕。
回到一个问题：有社会办医疗机构牵头或参与的医联体、医共体里，或者分级诊疗体系里，各级、各院之间的医疗分工必须因为什么、产出什么，这是更严肃的拷问，关系生死存亡。
我建议：在分级诊疗中，坚持一贯制、避免不必要混乱。最终，从患者、医保基金的支付行为上溯个体医疗数据的合理性，解决按病组相关付费与复杂分级诊疗之间掣肘的不确定性。
八说金融性：社会办医与商业保险合作
《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》显示，全国基本医保基金总支出17822亿元。另有数据显示，2018年，公立医院来自各类医保基金的收入达到12339亿元，各级政府对公立医院的直接投入达到2705亿元。这两项收入构成了公立医院的主要收入来源。《2019中国卫生健康统计年鉴》显示，2018年非公立医疗机构的收入为5065亿元。
医保，归根结底是保险。社会保险是独立的，商业保险是独立的，但都有欺诈骗保发生。当串通欺诈从保险经办系统内部发生，保险支付就处于可被部分医院相对支配的不信任地位。
对商业保险、对社会办医，分别有各自细分行业内的监管法律。但对两者金风玉露一相逢的交锋场景，需要设立基于市场经济、经验的商业关系立法。我个人认为这个里程碑还很远。
一是社会办医起步较矮，我们的基础原来是零，整体去讲，比仿制药还慢还晚。二是商业保险长高不快，与社会办医的潜在不正当关系很可能集中暴露。道高一尺魔高一丈，道又高。
九说体制性：社会办医自身的常见问题
林子大了，就什么鸟都有。社会办医想说公立医院行业体系负面的时候，就想到：自己行业体系有什么资格。比如，原来好多地方招标喜欢国企中标，你看，我怎么存在利益输送动机呢？
但国企拿到项目中标以后，做了两件不体面的事：一是花式分包给民企去做了；二是为新中标开列巨额公关预算。民企做有利自己的事，很有效率；说它擅长狠做公益的事，缺说服力。
社会办医疗机构身在医疗行业，不免耳濡目染，容易夹带到个别腐败链条、欺诈生意之中。这一方面，外行观众是东窗事发才会了解，而内行观察员、知情者更是洞若观火、毫无秘密。
社会办医疗机构喜爱高光时刻，不惜重金宣传亮点，但是：医疗服务改革好比药材带量采购，非一日之功、一劳永逸。你若安好，快雪时晴。你仍安好，便得明天。你既安好，便享后天。
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