Ann Intern Med：多学科讨论：60岁或以上成人强化血压治疗 利弊皆有难抉择

高血压是非常常见的心血管发病和死亡可变性风险因素，影响多达2/3的60岁以上老年人。2017年3月，发表在《Ann Intern Med》的一项由美国科学家进行的系统评价和Meta分析考察了60岁或以上成人强化血压治疗的风险和获益。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——

背景：最近的指南建议，60岁或以上成人的收缩压目标应低于150mmHg，但是根据更新的证据，其风险和获益的平衡未知。

目的：旨在系统评价老年人中，较多或vs较少强化血压控制的影响。

数据来源：截至2015年1月的多个数据库，Medline截至2016年9月。

研究选择：比较血压控制目标或治疗强度的21项随机对照试验，评估危害的3项观察性研究。

数据提取：两名研究人员提取了数据，评估了研究质量，使用发表的标准对证据进行了等级分类。

数据合成：9项试验提供了高强度证据表明，血压控制到低于150/90mmHg可降低死亡（相对风险RR，0.90；95% CI，0.83~0.98）、心脏事件（RR，0.77；95% CI，0.68~0.89）和卒中（RR，0.74；95% CI，0.65~0.84）风险。6项试验产生了低~中等强度证据表明，较低的目标（≤140/85mmHg）与心脏事件（RR，0.82；95% CI，0.64~1.00）和卒中（RR，0.79；95% CI，0.59~0.99）的边缘显着性降低和死亡的非显着性降低（RR，0.86；95% CI，0.69~1.06）相关。低~中等强度证据表明，较低血压控制目标并不会增加跌倒或认知障碍。

局限性：体弱的老年人的相关数据和多个共患病影响的数据有限。

结论：至少根据目前指南的血压控制标准（＜150/90mmHg）进行治疗可大幅改善老年患者健康结局。本研究中存在不太一致的证据表明，较低的血压控制目标对高风险患者是获益的，该不太一致的证据主要来自于目标收缩压低于120mmHg的1项试验。较低的血压控制目标并不会增加跌倒或认知障碍，但是与低血压、晕厥和较高的医疗负担相关。

多学科讨论记实：

总的来说，研究人员发现了高强度证据：60岁以上患者按当前BP目标（＜150/90 mm Hg）治疗，死亡、卒中和心脏事件大幅减少。这些数据中的大部分来自平均基线SBP超过160 mm Hg的试验。研究人员也发现了主要有1项大型试验得出的证据：与更高目标相比，更低的目标（SBP＜140 mm Hg或DBP≤85 mm Hg）减少卒中（中等强度证据）和心脏事件（低强度证据）；死亡率也减低，但不显着（低强度证据）。鲜有数据直接帮助区分SBP 140 vs 150 mm Hg的获益。患者达到SBP＜140 mm Hg的大多数试验为治疗达标试验。仅1项试验纳入基线SBP 140~150 mm Hg的患者，其发现死亡率而非其他结局的改善。研究人员发现了中等强度证据：既往卒中患者更积极的BP控制（SBP＜140 mm Hg）可大幅降低卒中复发率。

选择更低治疗目标时必须考虑几个问题。首先，患者应基于其价值观和偏好进行不同权衡。通常，更严格的控制可以大致预防人群5年中，10~20个事件/1000高危治疗患者，但更积极的治疗可能与更大用药负担和更高不良反应风险相关，如低血压和晕厥。另一方面，研究人员发现，更低目标可能增加痴呆、骨折和跌倒风险，或降低生活质量。

第二，不一致的发现使得广泛应用试验结果很困难。ACCORD试验和SPRINT之间最重要的不一致在于，二者均纳入高心血管风险患者且目标SBP＜120 mm Hg，但得到不同结论。

第三，鲜有直接证据指导SBP范围120~140 mm Hg的目标选择。

第四，更低治疗目标的证据应用于高心血管风险患者。

最后，考虑BP测量技术的小变化能有重大影响至关重要，尽管不可能预测测量技术变化到何种程度将改变个体患者的BP。

原始出处：

Weiss J， Freeman M， Low A，et al. Benefits and Harms of Intensive Blood Pressure Treatment in Adults Aged 60 Years or Older： A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2017 Mar.