从 3 大方面，看类风湿关节炎的疼痛管理

类风湿关节炎（RA）以对称性双手、腕、足等多关节肿痛为首发表现，常伴有晨僵，可伴有乏力、低热、肌肉酸痛、体重下降等全身症状。

其中疼痛是 RA 最为主要的症状，即便对炎症性疾病进行了最佳控制，但疼痛症状仍然会持续出现。RA的疼痛是由多种机制引起的，涉及炎症、周围和中枢神经的反应，以及随着疾病的进展而引起的关节结构的改变。

RA疼痛会严重影响患者的生活质量，引起睡眠障碍、抑郁、焦虑等，甚至会导致消化系统功能紊乱进一步加重疾病，使活动受限甚至增高血栓形成的风险，给患者家庭带来严重的经济负担。

因此，临床上要重视对 RA 疼痛的管理。

应通过临床症状和体征的严格评估以及实验室和影像学检查，确定个体的主要疼痛机制。

• 了解患者的病史和疾病进展情况。

• 对局部疼痛进行体格检查的评估，除了关节外还应查看患者是否有肌肉、软组织方面的肌筋膜性疼痛和神经病理性疼痛。

• 进行X线检查，了解软骨侵蚀和炎性改变情况，如怀疑神经根病变或神经丛病变、或出现新发头痛则需要做MRI检查。

• 怀疑神经病理性损害的患者需行肌电图和神经传导速度等检测。

• 因慢性疼痛患者常伴有不同程度的焦虑或抑郁，应对此类患者进行心理及精神状态的评估。

治疗原则是①明确诊断，积极治疗原发疾病；②病理治疗和心理调节同步进行；③多种方法综合治疗。治疗方式主要有非药物治疗、药物治疗、介入治疗和手术治疗。

非药物治疗

主要是通过心理干预、自我调节措施（如针灸、瑜伽、生物反馈疗法）等缓解疼痛。

a. 非甾体类抗炎药（NSAIDs）：是目前临床证据最充分、最常用的镇痛药物，也是RA患者疼痛治疗的首选药物。常用的NSAIDs有对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、布洛芬、双氯芬酸钠、氟比洛芬酯、酮咯酸、洛索洛芬钠或以上药物的复合制剂。或是使用选择性 COX-2 抑制剂包括塞来昔布、艾瑞昔布等。

外用 NSAIDs 和静脉注射制剂使用方便，是目前临床应用较多的镇痛药物之一。长期使用 NSAIDs 应注意可能会增加胃肠道溃疡、出血、心血管不良事件等风险；存在胃肠道溃疡病史、凝血障碍及肾衰竭的患者应慎用。如需要长期服药，可以同时辅以胃黏膜保护剂及质子泵抑制剂。

b. 阿片类镇痛药物：阿片类药物主要适用于使用NSAIDs等疗效较差，或无法耐受NSAIDs产生的消化道、心血管等不良反应的中、重度慢性疼痛患者。常见药物包括强阿片类药物吗啡、羟考酮、曲马多、芬太尼、丁丙诺啡等，弱阿片类药物可待因、曲马多等。

阿片类药物给药途径多样，可以口服、针剂和贴剂（如丁丙诺啡透皮贴、芬太尼透皮贴等)。不良反应包括恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制、便秘等，长期使用可能导致成瘾。老年患者应用阿片类药物时要注意应用最低有效剂量，尽量选用缓释剂型或透皮贴剂。

c. 抗惊厥与抗抑郁药物：抗惊厥药物主要应用于治疗慢性神经病理性疼痛和纤维肌痛，特别对于烧灼样、撕裂样和麻木样疼痛的神经病理性疼痛。临床常用药物有普瑞巴林、卡马西平、加巴喷丁、托吡酯、唑尼沙胺、拉莫三嗪、奥卡西平、左乙拉西坦等。

如果患者出现了神经根性疼痛，可考虑介入治疗，包括骶髂关节内注射、内侧支阻滞术和射频消融术等。

对RA患者可进行关节镜下滑膜切除术减缓疾病进展及慢性疼痛。手术时机为关节疼痛、没有明显的结构破坏、药物治疗6个月以上无效的患者。而对于晚期RA患者失败率高，不建议采用。

对关节软骨和软骨下骨中到重度破坏的关节，全关节置换术可使关节疼痛消失、畸形矫正和功能改善。

RA治疗方案的选择除了考虑肿胀关节数量、血沉、C反应蛋白等实验室指标，关节外受累情况外，关节疼痛也是一个重要的考量，且为关节损害进展的预测因素。

RA患者一经确诊，应尽早开始传统改善病情抗风湿药治疗（DMARDs）。推荐首选甲氨蝶呤单用，在甲氨蝶呤治疗1~3个月后对疗效进行评估，对于治疗未达标且存在预后不良因素的患者可考虑甲氨蝶呤联合生物制剂DMARDs治疗，肿瘤坏死因子-α(TNF-α)抑制剂是目前证据较为充分、应用较为广泛的治疗RA的生物制剂DMARDs，包括阿达木单抗、依那西普、英夫利西单抗等。

患者在治疗过程中需强调规范、长期治疗，注重监测及生活方式的调整。