第五届呼吸危重症论坛：范红：中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎（HAP/VAP）诊断和治疗指南（2018）解读
2019-03-25 Fiona MedSci原创
在CTS指南的HAP及VAP概念中不再区分早发和晚发：？医疗机构相关性肺炎（HCAP）不作为HAP的一个独立类型。？呼吸机相关性支气管炎（VAT）：接受有创机械通气48小时后出现的细菌性气管支气管炎。不建议将VAT作为特定类型的临床诊断而启动抗菌药物治疗我国HAP/VAP的流行病学中，HAP/VAP在内的下呼吸道感染居医院获得性感染构成比之首。国内外研究均表明：多重耐药MDR或全耐药PDR菌的归隐
在CTS指南的HAP及VAP概念中不再区分早发和晚发：
1.医疗机构相关性肺炎（HCAP）不作为HAP的一个独立类型。
国内外研究均表明：多重耐药MDR或全耐药PDR菌的归隐病死率高达38.9%~60%。
我国HAP/VAP发生的危险因素
我国HAP病原谱构成与欧美差异很大，主要体现在：鲍曼不动杆菌最多，占16.2%~35.8%。中国HAP/VAP常见病原为不动杆菌属、金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌等。
近几年，病原菌耐药性又有新变化，其中包括：
1.MDR鲍曼不动杆菌逐年上升
2.MDR铜绿假单胞菌逐年下降（23.0%降至10.3%）
3.除碳青霉烯耐药肠杆菌（CRE）外，VAP中其他MDR病原菌发生率通常高于HAP
4.三级医院耐药菌分离率高于二级医院，RICU高于普通病房
5.产ESBLs肠杆菌科细菌的分离率二级医院与三级医院类似甚至更高，以产ESBLs的大肠埃希氏菌最明显，为63.9%和53.3%
因此，在选择药物时，因地制宜更符合国情。
常见病原菌高敏感的药物如下：
注意
三级医院及而基层以下的医院的HAP/VAP的致病菌分布和耐药性均有很大差别，基层医院高质量研究数据缺乏，因此基层医院在确定经验性治疗方案时不能完全参照三级医院数据，应尽量参考当地医院微生物学资料。
对于病原学的检查，CTS指南与ERS/ESICM/ESCMID/ALAT管理指南观点更接近。以下是关于呼吸道标本的采集：
如何评估患者的病情严重程度？
常用病情严重程度评分系统包括序贯器官衰竭SOFA评分，急性生理与慢性健康II评分（APACHE）；对于非ICU患者，快速SOFA（aSOFA）预测住院病死率效能优于SOFA。
相对于既往指南，本次指南新增了临床诊疗思路：
CTS经验性治疗：区分HAP/VAP，分别按照疾病严重度和MDR风险推荐治疗方案
MDR的风险评估与经验治疗：
1.前90天内曾静脉使用抗菌药物
2.住院时间5天以上发生的VAP
3.病情危重、合并感染性休克
4.接受持续肾脏替代治疗等
5.其他可能的耐药风险：有产MDR耐药菌感染或定植史，反复或长期住院病史，入住ICU，存在结构性肺病，重度肺功能减退，接受糖皮质激素治疗，免疫抑制或存在免疫功能障碍，在耐药菌高发的医疗机构住院，皮肤黏膜屏障破坏。
经验性抗菌治疗选药原则
1.有条件的医院定期制定并发布HAP/VAP致病菌组成及其药敏谱，据此选择经验性抗菌药物
2.呼吸道存在MRSA定值或MRSA分离率高的医疗单元内的患者，建议经验性覆盖MRSA
3.有MDR铜绿假单胞菌和其他MDR革兰阴性杆菌感染危险因素或死亡风险高的HAP/VAP患者，建议联合使用两种不同类别抗菌药物
4.无危重、无MDR感染危险因素的HAP/VAP患者，经验性治疗可只使用一种抗菌药物
5.建议多粘菌素和替加环素仅用于有XDR革兰阴性菌感染风险的患者
6.在伴脓毒症的HAP/VAP患者，需根据抗菌药物的理化特性、PK/PD特点和器官（尤其是肝脏和肾脏）功能障碍程度调整药物的负荷剂量和维持剂量
基本原则：
为使抗菌药物联合时在体内达到漂亮的协同作用，用于治疗的药物最好具备下列条件：
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