肿瘤前线医声 | 赖家骏教授谈胃肠肿瘤诊治与MDT诊疗模式优化

随着《健康中国行动—癌症防治行动实施方案（2023—2030年）》的深入推进，我国正全面加强癌症防治机构能力建设，并不断完善四级癌症防治网络。在这个过程中，地市级医疗机构的重要性也逐渐凸显。它们不仅负责癌症的筛查与诊断，还承担着治疗与随访等全病程管理工作，在整个防治体系中发挥着至关重要的作用。

为了更深入地了解临床前线的诊疗实践并分享肿瘤治疗的最新进展，肿瘤医学论坛特别策划了"肿瘤前线医声"访谈栏目。本期我们有幸邀请到粤北人民医院胃肠外科副主任、党支部书记赖家骏教授。赖教授将与我们分享他在胃肠道肿瘤防治方面的丰富经验，探讨多学科诊疗模式的优化，以及肿瘤治疗的最新科学动态和未来趋势。以期为广大医疗同行和患者群体带来重要启示。

《肿瘤医学论坛》：在决定对胃肠道恶性肿瘤进行手术时，您是如何评估患者的手术适应症？对于边界情况患者（如高龄或有严重并发症的患者），您通常采取什么策略？

赖家骏教授：

在评估患者是否适合进行胃癌手术时，早期胃癌（包括Ⅰ期）和局部进展期胃癌是绝对适应症。对于部分局部晚期胃癌或存在单一转移病灶的Ⅳ期胃癌患者，经过术前的新辅助治疗或转化治疗（包括放化疗、分子靶向治疗和免疫治疗），若评估结果表明可以实现R0切除（即边缘无残留癌细胞的完全切除），这部分患者也适合手术治疗。

首先，通过胃镜黏膜活检确定病变是否为癌症，进而通过影像学手段，如超声胃镜、螺旋CT、核磁共振、PET-CT和腹腔镜等，进行胃癌的TNM分期，以精确评估肿瘤的局部浸润深度（T分期）、淋巴结转移（N分期）和远处转移（M分期）。具体来说，超声胃镜和增强CT用于评估胃壁浸润深度和淋巴结转移；核磁共振是评估肝脏转移的首选方法；腹腔镜则用于评估腹膜转移和脱落癌细胞；而PET-CT主要用于评估远隔器官的转移情况。

胃癌的复发转移是影响预后的首要因素。据2018年中国肿瘤年度报告，胃癌根治术后5年生存率为35.7%，近20年来的提高幅度不足10%。这表明即使进行了根治手术，仍有超过60%的患者会发生复发转移，主要包括血行转移、淋巴结转移及残胃复发，复发转移的致死率高达60%-70%。胃癌的分期是影响患者复发和预后的首要因素，Ⅰ期胃癌的5年生存率可达90%以上，而Ⅳ期胃癌的5年生存率仅为5%左右。

此外，胃癌的生物行为也是影响预后的重要因素。胃癌根据组织细胞的分化程度可分为高、中、低分化，以及特殊类型（如粘液腺癌和印戒细胞癌），后者的恶性程度较高，对预后有较大影响。根据Lauren分类，胃癌又可分为肠型和弥漫型，其中肠型患者的预后通常优于弥漫型。

因此，临床上需根据胃癌的病期和生物学行为来判断其恶性程度，以便有针对性地采取适当的根治手术方式，并对局部进展期胃癌实施围手术期和手术后的辅助治疗。随着分子检测导向的精准治疗的发展，以手术为主的综合治疗已成为进展期胃癌的主流治疗手段。

《肿瘤医学论坛》：鉴于您丰富的临床和研究经历，您如何看待未来几年大肠癌治疗领域的发展趋势？有哪些新的治疗理念或技术您认为将会对领域产生重大影响？

赖家骏教授：

大肠癌的治疗方法与其他肿瘤治疗类似，主要包括外科治疗、化学药物治疗和放射治疗。随着医学的进步，现代治疗手段还包括了免疫治疗、靶向治疗等，这些均属于内科治疗的范畴。此外，中成药在一定程度上也发挥作用，并且还有一些局部治疗手段，如射频和微波治疗等。

在1990年之前，大肠癌的治疗主要依赖于外科手术，因为当时的放疗和化疗效果较差，治疗结果的好坏主要取决于外科手术的效果。然而，自1990年以后，化疗的效果得到了显著提升。特别是在II/III期大肠癌患者中，术后辅助化疗可以显著改善生存率，其中II期大肠癌的生存率可以提高5%，III期的生存率可以提高15%至25%。化疗不仅在手术完整切除后用于提高生存率，在无法直接手术切除的肿瘤中，通过化疗缩小肿瘤后再进行手术治疗也显示出良好的效果。例如在肝转移的情况下，如果原发灶较大不可切除，生存期可能非常短，但通过化疗后如果能够切除，治愈率可以达到50%。

此外，化疗在晚期大肠癌治疗中用于延长患者生存时间也显著。过去，未经治疗的晚期大肠癌患者的平均生存期大约为六个月，通过单药治疗生存期可以延长至大约12个月。联合化疗，如使用奥沙利铂结合其他药物，生存期可以进一步提高至大约18个月。随后加入靶向治疗药物，如西妥昔单抗，一些治疗中心的患者中位生存时间可以延长至24个月以上。

近年来，大肠癌的治疗策略已经取得显著进展，特别是在药物治疗的最佳组合、一线及二线治疗的调整以及程序化管理方面。通过这些策略的优化，化疗和靶向治疗的合理使用时间已经可以达到30个月，这不仅显著延长了患者的生存时间，也显著提高了生存质量。此外，免疫治疗在微卫星不稳定（MSI-H）的患者中显示出显著效果，这种治疗不仅适用于晚期患者，也适用于在转化治疗中甚至是未进行手术的患者，取得了良好的治疗效果。

放射治疗的进步同样不容忽视。近些年的技术进步使得放疗在某些情况下能够实现肿瘤的病理学完全消退，从而让原本需要进行手术的患者有可能避免手术治疗。这种治疗方式不仅减少了复发率，还增加了保肛的可能性，从而轻微提高了生存率。特别是在直肠癌治疗中，放疗的应用显著减少了复发并提高了生存率，使得约30%的患者能够达到肿瘤完全消退。

中成药在提高患者的免疫力、改善器官功能以及提升生存质量等方面也发挥了重要作用。虽然在所有肿瘤中，肠癌的治疗效果可能不是最突出的，但在选择了优质医疗机构的情况下，肠癌的五年生存率可以达到75%，显示出相当不错的治疗成效。这些进展表明，通过综合运用现代医学的多种治疗手段，大肠癌患者的治疗结果有了显著的提升。

《肿瘤医学论坛》：MDT需要多科室的医生聚集在一起，具有一定的难度，而且大家对MDT的重视程度不一样，导致现在MDT的质量参差不齐。您认为一个理想的、高质量的、让患者或者主管医生更有获得感的MDT，在哪些环节可以重点打造？现在MDT过程中哪些环节做得不到位？

赖家骏教授：

在肺癌的多学科治疗（MDT）中，建立首席专家制度是确保治疗方案有效执行的关键策略之一。吴一龙教授和钟文昭教授在2020版的肺癌MDT中国专家共识中提到，决策过程中需要有一个最终的决策者，这有助于统一意见并确保治疗方案的执行力。此外，建立数据库并对患者进行长期追踪是评估决策效果的重要手段。这种追踪不仅仅是将病例视为成功或失败的案例，而是持续地收集数据直至患者生命的最后一天，以便积累更多的经验和教训，从而优化未来的治疗策略。

目前国内在这方面的实践还存在一定的不足，但已有的一些大型医学中心正在逐步建立和完善这一体系。例如，在这些医学中心的门诊部，已经建立了分层级的表格系统，配备专人负责，构建了数据库和随访体系，这些都是为了更有效地对以往的决策和治疗方案进行评估和筛选。此外，线上MDT通过简化的表格填写方式，提供了一个便捷的途径来记录治疗效果，这有助于实时更新和评估治疗方案的有效性。

国内的医联体建设也在持续推进中，通过提供大量的资料和便于填写的表格，实现了对治疗效果的追踪和评估，从而积累宝贵的经验和教训。这种系统的建立和完善，是提升国内医疗水平，特别是在多学科综合治疗领域的重要步骤。

然而，治疗执行的最后一公里仍然需要关注。外部因素如医保政策、交通条件等可能影响患者的配合程度和信息反馈的及时性。医生和患者的意识提高，以及患者配合度的增加，是推动这一系统有效运行的重要因素。未来，随着国内指南和治疗规范的不断更新和完善，以及医疗数据的深入分析和应用，预计会进一步推动多学科诊治水平的提升，从而为肿瘤患者提供更为精准和个性化的治疗方案。