肥胖伴心血管病，诊治有难度！欧洲心脏病预防杂志综述

肥胖会导致血脂异常、2型糖尿病、高血压和睡眠障碍，发生冠脉疾病、心衰和心血管事件风险明显升高。

近期，欧洲心脏病预防杂志上一篇综述指出，减重堪比有效的心血管药物。

文章指出，肥胖妨碍了心血管病的准确诊断，心血管医生认识到肥胖的不良影响至关重要。

文章认为代谢健康型肥胖可能是一种过渡状态，即使没有胰岛素抵抗、血脂异常、炎症等情况，也可能会导致代谢问题，增加心血管风险。

肥胖者发生心血管病，易漏诊

肥胖者可能因症状不典型，会导致心血管病的漏诊或诊断延误，如不易听清心脏杂音，心电图诊断也会受影响。

肥胖也影响血压测量，比如常规血压袖带不合适。肥胖者血压变异性也较大，。

肥胖和心衰都可能会有呼吸困难，二者需要鉴别。肥胖也可导致睡眠呼吸暂停和低通气综合征，临床表现容易混淆。

由于运动受限，平板试验对肥胖患者可能不太有效。此外，对于肥胖患者，超声心动图或心脏核磁共振成像诊断的敏感性和特异性也会降低。

利钠肽检测可的靠性也会受肥胖的影响，特别是HFpEF亚型，NT-proBNP水平与体重呈负相关，并且肥胖患者NT-proBNP水平通常较低，可能导致心衰的漏诊或延误诊断。

肥胖者中风后的症状也不容易识别，突然麻木或无力，可能因之前就有活动受限或有并发症而被忽视，肥胖可能加剧中风后并发症，如呼吸窘迫。

超重或肥胖患者中风的诊断过程变的更复杂。标准的成像技术，如CT和磁共振的检测结果可能不太准确。

肥胖患者的神经元损伤相关的生物标志物水平的变化可能有特殊性，肥胖患者往往具有较高的基线值，需要更细致的诊断方法。

体重指数分类的局限性，导致了“肥胖悖论”

文章也指出，作为肥胖的评估指标，体重指数（BMI）不能区分内脏和皮下脂肪，也不能区分身体瘦质量和脂肪质量，是有局限性的。

“肥胖悖论”是指超重或轻度肥胖者在急性心脏病后似乎预后更好，这些研究依据的就是BMI对肥胖进行分类。但BMI可能低估了脂肪过剩水平，并可能错误地将其归类为“健康”体重类别。

通过改变生活方式减重可改善心血管病预后，但癌症或晚期心血管病等则可能会发生体重减轻，表明预后较差。了解减重的原因有助于了解风险和进行有效的心血管病管理。

肌肉量较高的人也可能BMI较高，但这种情况心血管风险较低。

超重或轻度肥胖者营养状况良好，在急性疾病期对人一定的保护作用。

因为有这些问题，肥胖悖论可能就因BMI的局限性而导致的混淆。

LDL-C非最佳血脂指标

肥胖者选择降压药物也应注意，ACEI和ARB可保护肾脏，不影响代谢，可首选。

但应用钙拮抗剂更容易出现外周水肿。噻嗪类利尿剂可影响血糖，呈剂量依赖性，2型糖尿病患者应警惕。

对于血脂管理，非HDL-C应为肥胖患者的主要靶点，非HDL-C较LDL-C可更全面的评估心血管风险。

治疗血脂异常，改变生活方式是基础，肥胖者要注意减重。体重每减少1公斤，LDL-C降低1.27 mg/dl。

对于合并2型糖尿病的肥胖/超重患者，优先选择可减轻体重的降糖药物，如GLP1-RA或SGLT2i，或不增加体重的药物，如双胍类药物。

建议慎用胰岛素、磺胺或噻唑烷二酮，以避免增加体重。

生酮饮食获益不确定

减重手术对2型糖尿病的缓解率从33%~90%不等。

每天减少500~1000千卡热量，可降低LDL-C和甘油三酯，同时增加HDL-C水平。通过饮食干预适度减重（5%~10%），也能显著改善心血管代谢。

采用地中海饮食等健康饮食模式可改善内皮功能，减少炎症和胰岛素抵抗。

生酮饮食是一种低碳水化合物饮食，主要优点是显著减轻体重，但生酮饮食对肥胖者的心血管获益尚缺少长期研究，目前仍有争议。

GLP-1RA不仅可减重，还可保护心脏，减少动脉粥样硬化斑块，改善血压，控制血糖和胆固醇，发挥多效性的心血管益处。

不建议心血管病患者使用芬特明+托吡酯和安非他酮+纳曲酮联合用药。

来源：

Rethinking weight loss treatments as cardiovascular medicine in obesity, a comprehensive review. Eur J Prev Cardiol. 2024;31(10):1260-1273.