CSH 2018：NGS在血液肿瘤临床实践中的思考
2018-10-29 佚名 肿瘤资讯
随着NGS技术的成熟和临床应用，在分析基因变异方面已成为血液肿瘤诊疗决策的有效工具。以本次会议为例，以基因异常为主题的报告超过20个，是本次CSH的一大“热点”。经过转化医学的沉淀与临床实践积累，NGS技术在哪些方面惠及到临床？NGS对血液肿瘤将来发展带来的帮助是什么？带着这些思考，有幸在2018 CSH会议期间采访到两位领域资深专家：来自浙江大学附属第一医院的金洁教授及来自解放军总医院的于力教授
随着NGS技术的成熟和临床应用，在分析基因变异方面已成为血液肿瘤诊疗决策的有效工具。以本次会议为例，以基因异常为主题的报告超过20个，是本次CSH的一大“热点”。经过转化医学的沉淀与临床实践积累，NGS技术在哪些方面惠及到临床？NGS对血液肿瘤将来发展带来的帮助是什么？带着这些思考，有幸在2018 CSH会议期间采访到两位领域资深专家：来自浙江大学附属第一医院的金洁教授及来自解放军总医院的于力教授， 就NGS在血液肿瘤的临床应用，分享实践经验。
金洁主任医师、教授、博士生导师，浙江大学医学院附属一院血液科主任，浙江大学医学院附属一院白血病中心主任，浙江省血液肿瘤（诊治）重点实验室主任，浙江省重点创新团队-白血病基础与临床研究创新团队带头人，浙江省卫生厅重点支撑学科血液学科带头人，中国女医师协会血液学专委会主任委员，中国医师协会整合血液学副主任委员，CSCO抗白血病联盟副主任委员，中华医学会血液学第七、九届常务委员，中华医学会血液学分会红细胞疾病学组副组长，中，实验血液学会常务委员，中国医师协会血液学分会常务委员，海峡两岸血液学分会常务委员，CSCO抗淋巴瘤联盟常务委员，浙江省医学会血液学分会前任主任委员，浙江省医师学会血液学分会会长在Lancet Oncology、Cell、Leukemia等SCI收录杂志上发表学术论文190余篇，以第一获奖人获得国家科技进步二等奖1像、浙江省科技进步1-3等奖9项
于力教授，主任医师，全军血液病中心主任，中国人民解放军总医院血液科主任 ，中国人民解放军血液学专业委员会主任委员 北京市血液学专业委员会常务委员，中华医学会血液分会常委，承担国家重点基础研究发展计划973课题承担国家自然科学基金面上课题 及军队“十五”杰出人才基金课题
国内首次分享了关于“伴FLT3-ITD突变AML患者临床分析-单中心资料”，能否请您介绍一下您这项究成果？另外，您在研究中使用NGS技术而非传统技术，是基于哪些考虑呢？
髓系白血病有99%以上患者会存在突变，FLT3-ITD突变约占正常核型的1/3左右。我们在临床中发现，FLT3-ITD阳性的患者有些化疗达到缓解，有些难缓解。在去年NCCN和ELN指南中都已将FLT3-ITD的突变负荷结合到预后分层当中，以等位基因频率0.5为线，分成FLT3-ITD high和FLT3-ITD low，如果是FLT3-ITD low合并NPM1的这类患者，按照新分层方法应划分到低危分层中。然而，髓系白血病的发生过程中会伴随很多突变，临床亟需了解ITD跟哪些突变伴随出现预后好，哪些不好。
这项研究的另一个目的，是想弄清楚NCCN指南规定的0.5分界线对中国人群是否合适，以及中国白血病患者FLT3-ITD频率的高低是否会对患者的预后有影响。除此之外，FLT3-ITD是内部串联重复突变，那么插入片段的长度、插入片段的个数的多少是否有临床意义，这点指南也没有告诉我们。基于这些原因，我们想做一下自己的中心的研究数据。因为浙大一院AML的患者很多，我整理这些样本与金橡医学合作进行FLT3-ITD的深入分析，目的就是观察FLT3-ITD插入片段的长度、突变频率、插入突变的个数、常见合并基因突变情况等对预后的影响。这项研究成果可以辅助临床对患者长期生存，用药的方案等提供更加精准的参考。
从本研究的结果上，我们发现：
（1） FLT3-ITD插入片段长度>70bp的患者预后不好，70bp以下的预后相对良好
（2） 插入片段的个数（即插入一个或多个片段）不同，患者预后不同：插入的片段越多，预后越不好。
（3） 合并基因突变的情况，我们发现ITD阳性患者倾向于携带多个基因突变，常见的合并DNMT3A和TET2是预后不良的，同时我们还发现合并USH2A和ALK也是倾向预后不好的，后两个在之前针对成人的白血病中较少发现。
总体来看，这次和金橡公司合作，采用统一的二代测序平台检测多基因突变的情况，获得的数据提示我们未来临床诊治上还存在着可以优化的空间。多基因二代测序一直都是临床想做的，过往由于FLT3-ITD结构复杂，要想实现对其准确检测，不能像NPM1基因的一样，单纯依靠一代测序一种技术手段，还需要与毛细管电泳技术相配合。本次研究选择金橡这家公司的原因，是他们的NGS平台可以解决ITD检测的难题，并且金橡的ITD经过大样本验证，可靠性较高。一次NGS检测同时获得多基因结果，对我们研究分析数据也更为有利。
浙江医科大学附属第一医院在血液NGS检测实践中有着非常丰富的实践经验。您认为NGS在那些方面有较突出的实践价值呢？
从我的诊疗体会上，临床精准的诊断还是需要二代测序的。对二代测序的认同，是从两例患者的治疗上开始。一例患者是用一代测序检测常见的基因突变，发现是单纯CEBPα双突变，按照以往的经验这类患者是预后好的；然而治疗过程中这个患者出现了复发，我们再用二代测序重新分析发现了这个患者还有其他预后不良突变。如果在最初分析了所有突变的话，就会先推荐她去做移植而不是化疗。另外一例患者情况刚好相反，我们一开始就用NGS，发现这个患者有多个突变，包括NRAS，ASXL1等，评估预后不好情况后推荐患者移植，后来这个患者果然出现了复发。所以这两个例子可以相互辅证。
对于髓系白血病，NGS诊断时就需要做，治疗结束需要做，做MRD监测，因为现阶段价格等原因开展并不广泛；未来随着技术成本下降，NGS做MRD是非常好的。
NGS在不同临床阶段做都有意义：比如MDS常存在克隆演变，开始仅一两个突变，随着疾病进展可能出现的突变越来越多，转白的几率也就越来越高。因此对MDS来说监测多基因突变的情况，可以提示患者疾病进展，并在合适的阶段给予临床治疗方案调整。另外，临床应用可以在治疗缓解期利用NGS做MRD评估，可以提示下一步治疗方向。也有研究报道，NGS和流式细胞分析结合起来预测疾病预后，预测值会更高，两个如果都阴性这种患者的预后多会很好。
NGS作为新兴的技术，临床上也会遇到各种各样的问题。临床医生在看到报告时，经常会有很多担心，如测序结果准不准确、看到基因检测报告对报出的突变的临床意义如何等。于力教授您在应用NGS技术上有着丰富的经验，在这里能否结合您的经验，同我们分享一下您选择NGS产品的标准。您如何选择一个靠谱二代测序产品？
二代测序这几年发展的非常快，从一线城市大医院已逐步扩展到很多二三线城市，未来在临床开展的前景非常广阔。很多公司看好这个市场开始参与进来，有非常有实力的公司，也有新启动血液检测的公司，基础不同导致二代测序的产品质量参差不齐。我是最早参与二代测序在血液方面的研发的临床医生之一，对二代测序有着很深的理解。到目前为止，我们单位已经积攒了千例的二代测序数据，正在和公司作进一步的统计中。
针对需要做二代测序白血病患者，临床医生肩负重要的责任，需保持慎重。首先，建议要选择有实力、有丰富的检测和研发经验积累的公司，这样的公司经得起考验，比较让人信任。第二，需要看检测需求，NGS有针对DNA的测序和RNA的测序。DNA层面检测，大小不同还有全外显子组测序产品和靶向基因测序产品，需求不同相对适合的产品也不同。第三，需要评估二代测序产品的敏感性。一代测序的可以稳定检测群体20%以上的突变，但二代测序通过加深测序深度，可以检测到千分之三的突变，灵敏度要比一代测序高。而二代测序要保障敏感性，有效避免假阴性，需建立在覆盖基因范围全面与兼顾测序深度的基础上。反映在生产实验环节的要有负责的质控标准。第四，要关注二代测序产品的特异性，对突变解读的准确性。正常人DNA中有很多“突变”，实际上是人群多态性变异，如：欧美和亚裔人群的特异性突变、SNP等适合疾病无关的。如果不进行混淆会引起临床对突变的错误判断，容易出现假阳性。对突变的处理增加突变识别的特异性，需要有靠谱的分析技术同时还要依靠数据库。
精准医学概念在临床应用中很热，尤其是NGS这个领域，而且临床也出现了一部分质疑的声音。我们想了解您对精准医学中NGS的未来发展如何看待？
精准医学需要从宏观与微观两方面看。中医讲“因病施治”，西医讲“个体化治疗”，均是指宏观上的精准，而各种基因组学分析可以帮助从微观上理解疾病。宏观诊治需要建立在对微观的准确理解上，基因组学与临床经验紧密结合才可实现真正的精准。所以国内近几年在推广二代测序，对临床认识疾病很有必要。
产生质疑之声，我想主要是两方面：一方面，传统医生不太了解基因组学，先入为主认为这种技术不可靠，进而否定精准医学；另一方面，一些厂家缺乏对临床知识的准确掌握而过度推广二代测序产品，造成不好的影响。正确的做法是应该两方面结合，不应过于保守，也不能过度激进。正确认知疾病的基础上，对病人推荐合适的测序产品，才能真正达到精准给病人带来获益。此外，精准医疗除了给患者代来获益还为社会带来好处，现在针对肿瘤治疗的药物都非常昂贵。如果没有精准检测指导下的靶向治疗，病人用的药不准确，浪费了钱还耽误了正确的治疗。反之将精准检测与准确用药相结合，提高疾病的缓解率，减轻社会的负担。总体来说，NGS对于临床是一个新的工具，不能因保守而拒绝，相反要将这个工具利用好，有赖于临床的探索实践。
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