以案说法｜从新生儿臂丛神经损伤谈医疗鉴定双轨制下的乱象
2018-05-28 史羊拴 医师报
对于医疗错误和因果关系的不同见解，势必造成对医疗过错以及具体责任程度认定的差异，如案情基本相同，但结果却迥异，难以为医疗机构改进医疗行为提供指导，特别是在目前公开透明的司法环境中，最终损害的必然是司法权威。
案例
原告林某之母张某于2015年入住福建省某妇幼保健院，入院诊断：G2P140+1周宫内妊娠LOA，妊娠期糖尿病，分娩前张某在打印好的“诊疗知情同意书”上签名，该“诊疗知情同意书”告知事项主要包括：已知患者血糖；胎儿宫内窘迫；必要时需急诊剖宫产；产科其他不可预计的风险；B超预计胎儿偏大，阴道试产存在肩难产、臂丛神经损伤以及产科其它不可预见风险等。原告之母张某同时签写“已了解病情要求阴道试查”。当日分娩过程中发生肩难产，在助娩下分娩原告林某。该院诊断林某为：新生儿重度窒息、代谢性酸中毒、巨大儿、糖尿病母儿、右侧臂丛神经损伤。
法院委托某司法鉴定中心进行鉴定。该《司法鉴定意见书》分析认为：1.医方漏诊巨大儿。这一过错是导致医方在选择分娩方式时未能选择对母婴最为安全的分娩方式，最终林某因肩难产并发右臂丛神经损伤等后果；2.林某属巨大儿虽非医方诊疗行为引起，但医方产前漏诊，未能选择最安全的分娩方式是其肩难产的主要原因，与患儿臂丛神经损伤存在因果关系，其参与度约为85%。
案例分析
30%~85%责任不等 鉴定结论随意性大
各地法院实行医疗鉴定双轨制
在医疗损害诉讼中，针对医疗机构有无过错、患者的损害结果是否是医疗错误造成等专业的医疗损害技术问题，送各级医学会鉴定还是送司法鉴定机构鉴定？哪一类的鉴定机构更权威更公正？这是目前医患双方在医疗损害案件中所面临的最大难题。按照我国目前司法实践，除上海市和江苏省均由受案法院送医学会进行医疗损害鉴定之外，各地法院普遍实行的是双轨制：即医疗损害鉴定可送医学会鉴定，也可以送法医临床司法鉴定机构鉴定。
十起案例鉴定 均指医方过错
笔者利用司法大数据整理了福建省2013~2017年底福建省公开的有关新生儿分娩过程中臂丛神经损伤的10件案例，因为就此类型医疗损害案件而言，因为分娩过程中出现或者未出现难产所造成的纠纷中，损害结果较为类似：即臂丛神经损伤并发新生儿窒息等其他疾病，且医疗行为具有一定的相似性——即均发生于分娩过程。基于上述因素进行大数据统计具有意义。
笔者经过统计发现：基于上述案件的鉴定结果而言，上述10例案件均认定医方存在医疗过错，需承担部分责任，但具体的责任程度分布从30%~85%不等，以福建省医学会受理的两件医疗损害鉴定案例，虽然均认为肩难产难以预料，但在确定责任程度时分别定为50%的责任和主要责任，需要说明的是在医疗技术鉴定中无同等责任的概念，50%是主要责任的一种。而司法鉴定机构的鉴定意见则从30%~85%不等。
妇产科学界：分娩方式非常重要
关于巨大儿发生肩难产所产生的医疗错误鉴定问题，妇产科学界倾向于认为：“关键在于产前尽量准确的估计胎儿体重大小，决定恰当的分娩方式”，“此外，还要注意病史，有没有糖尿病家族史，本人有没有糖尿病或妊娠期糖尿病”、“往往还是会发生不同程度的臂丛神经损伤及新生儿窒息”、“总之，在临产前仔细询问病史，用多种测量方法进行综合评估，得出与胎儿实际体重相近的估计体重，并注意选择恰当的分娩方式是非常重要的”等（见戴钟英《如何防范和减少产科的医疗错误》，《中国实用妇科与产科学杂志》（2018年1月第1期））。
临床法医学界：医疗行为与损害后果75%关联
临床法医学界的观点却是截然相反，原司法部司法技术鉴定研究所朱广友研究员认为“无难产因素存在时出现的新生儿产伤不论医务人员的作为或不作为医疗行为与损害后果的相关度可定为 75%”，上述观点在司法鉴定机构受理新生儿臂丛神经损伤系列案件中几乎被引用为基本规则。
按照该鉴定观点，如果肩难产因素导致了臂丛神经损伤，自然应当减轻医疗机构责任，但南平市某妇幼保健院与原告林某的案件中，虽出现肩难产但司法鉴定人却认为医疗机构承担的责任比例更高，鉴定结论的随意性导致了医疗机构无法理解并判断司法鉴定机构的鉴定规则。
律师说
姑且不论医学会的鉴定和法医临床司法鉴定机构的鉴定意见孰优孰劣，医疗诉讼当事人所面临的根本问题是：医疗损害鉴定机构究竟是遵循何种规则在评价具体医疗行为以及因果关系？其对于责任大小（原因力）的判断是否有章可循？目前仍无具体的医疗损害技术鉴定规范，不同的鉴定机构鉴定标准不统一，鉴定意见差异化大、主观性大。
对于医疗错误和因果关系的不同见解，势必造成对医疗过错以及具体责任程度认定的差异，如案情基本相同，但结果却迥异，难以为医疗机构改进医疗行为提供指导，特别是在目前公开透明的司法环境中，最终损害的必然是司法权威。故迫切需要有关部门形成统一的医疗损害鉴定技术实施规则，如在新生儿臂丛神经损伤系列案件中应进一步统一医院告知不完善与臂丛神经损伤之间的原因力；分娩前检查不充分与损害之间的关系；产妇自身分娩风险因素与臂丛神经损伤结果之间的因果关系，产程处理中的过程要点等等，以便进一步推动医疗损害案件鉴定的科学化、统一化、规范化、标准化。
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