罕见病例：稳定了4年的胸腔内病变，缘何在半年月内突然爆发进展？——从医27年之所未见！

前言：我们反复讲，经常讲，检查发现病灶，一是看影像特征是不是恶性；二是看随访有无进展。如果影像是典型恶性或随访有进展则都要当心些。而如果几年也没多少变化，又缺乏恶性影像特点，那就放心多了。但真的都这样吗？前些天碰到的这个病例惊到我怀疑人生！当医生呀，一是不要把话说满；二是不管何时都要常怀警惕之心，再久的随访也不能轻易言必是良性；三是影像影像真的只是影子而已，真的是什么仍需病理！病理才是金标准。

病史信息：

基本信息： 

女性， 28岁 。

主诉：

发现肺结节4年余。

现病史：

患者诉19年体检时发现右肺底近膈面结节约5*8mm，去某省级医院A医院复查右肺下叶肺结节约8mm。2023年10月底在某健康体检中心查CT，提示右肺下叶胸膜下结节约11mm（2022年10月也是在体检机构，仍是8毫米）。遂至某省级医院B医院，完善胸部增强CT，示右肺下叶不规则条片状23*14mm。1年内有备孕计划，预计备孕?怀孕?产后，有2年左右不能做ct随诊，这种情况下是否建议在备孕前做手术？

希望获得的帮助：

希望得到进一步诊治建议。

影像展示与分析：

先看2019年时的报告，没有电子影像：

可见当时的报告是右肺底近膈面约8*5毫米的病灶，界限是清的。

再看2022年10月的影像报告：

标注错了，是2022年10月的。仍是8毫米。

再看2023年10月30号的影像：

可见病灶是趴在膈肌上的，而且边缘也较为平直，膨胀性不强，宽的基底面与膈面接触。而且鉴于从2019年5月到2023年10月才从8毫米到11毫米，也缺乏明显恶性的影像特点。所以考虑良性的可能性大些。

2023年11月17日增强胸部CT影像：

病灶明显增大了！

邻近胸膜上还出现了结节状病灶！

纵隔窗出是明显进展的。

冠状位见病灶与膈肌界限不清。

增强CT上病灶与膈肌间隙不清，表面不平，略有强化。

再看连续层面的图像：

病灶出现，密度较高。

与膈肌间似乎还有点间隙的样子。

与膈肌接触面广，表面不平。

表面凹凸不平。

邻近胸膜上有新增病灶，这在2023年10月30号的影像是上没有的！

纵隔窗出现病灶。

病灶不规则，密度不均。

表面有分叶状。

与膈肌间此层面似有间隙。

上图层面与膈肌没有间隙了，是不是有侵犯膈肌？

与膈肌间隙不清。

表面不平，间隙不清。

膈面侧病灶。

膈肌与纵隔面转角处病灶。

纵隔侧病灶。感觉沿着膈肌与纵隔面爬行生长。

某省级医院影像科报告。

我的回复：

你这个病灶挺奇怪，我们先看10月份的，发现病灶类似三角形，以宽的基底跟膈肌接触，缺乏膨胀性或者胸膜牵拉，感觉应该是良性病变。但是才间隔不到一个月，11月中旬做的检查，病灶有明显增大，而且表面凹凸不平，附近的胸膜也有斑点状的增厚。按理说短时间能够明显进展的应该是炎性病变，可是这个病灶2019年就查出来了，只不过前面一直相对稳定，这样的话用普通的炎症或者结核或者隐隐球菌或者特殊感染都不太好解释。我怕它会不会是胸膜间皮瘤，这东西性质不搞明白不行的，更不要说备孕了。从11月份纵隔窗的片子来看，病灶有一定强化，表面凹凸不平，邻近胸膜有小结节，加上随访长期存在，近期突然快速进展。我是不太放心的！建议穿刺活检或者胸腔镜下探查活检，以明确诊断。意见供参考！

感悟：

这个病例给我非常大的震撼！按理说多年不变的实性病灶应该是良性的，而且刚刚在10月30号检查过，8毫米与11毫米也说不上显著变化，但怎么会再间隔仅18天，就显著进展了呢？本来还以为能备孕，能年度复查的呢！可从后来的发展速度来看，显然极不放心，而且大概率是恶性的疾病！可它确实4年都没怎么变，变的只是这半年多月！人体呀，真的太复杂，疾病呀，也更是捉摸不透！只能说见得越多越害怕、经历越多越小心！当医生，永远不要轻易对患者说没有事！期待后续的病理回馈。回头想想，真若是胸膜间皮瘤，那真的是命呀！

后续反馈：

在我发布这篇文章之前，得到反馈，术中镜下的影像如下图所示：

箭头所指的都是病灶，呈播散性生长。但术中病理只示：间皮瘤可能，未见到恶性细胞。期待后续常规病理会是什么！