经验积累：我为什么再次打脸自己，停掉了本就是我考虑恶性建议其手术收进来的肺结节手术病例
2023-11-17 叶建明 叶建明说结节 发表于上海
为了病人的利益最大化，遭受的创伤最小化，自己否定自己又何妨？
前言：肺结节的手术与否，从影像上判断其良恶性并有无风险是极重要的依据。前些天有位同事认识的一位肺结节病友，先是同事拿影像二维码叫我看的，我觉得病灶是混合磨玻璃密度，邻近叶裂，并有叶间胸膜牵拉，随访持续存在，基本上考虑就是肺癌，鉴于位置不错，是该手术切除了的。于是同事就联系他朋友约好时间住院进来。我们也为其完善相关术前检查。但在靶扫描片子出来后，杭州市肿瘤医院胸外科团队一起阅片后，推翻了之前的判断，考虑大概率又是良性的，叫停其次日本要进行的手术，再次打脸我自己。这到底是什么原因让我们推翻自己这前判断呢？
简要病史：
检查发现左肺下叶结节一年许，没有明显呼吸道症状。
影像展示与分析：
平扫非薄层：
病灶出现，位于左下叶背段，感觉略散，轮廓欠清。
有星芒状毛刺，整体轮廓还是较清的。
病灶不纯，有实性成分。
平扫薄层：
病灶出现，叶间胸膜有牵拉。
毛刺较为明显，也有磨玻璃成分。
密度不均，部分区域呈片状磨玻璃。
混合密度，叶间胸膜牵拉明显。
血管征、毛刺征均明显，实性成分也明显，表面不平。
此层基本实性密度伴有毛刺征。
实性成分？还是血管？
连续层面看有些像血管
影像初步印象：
这也是原先同事让我看的患者当地查的平扫CT类似的影像，总体上看，此灶是混合磨玻璃密度，有毛刺征与血管征，也有叶间胸膜牵拉，表面不平，密度不均。这种病灶恶性则基本上浸润性了，有较大风险。所以我建议其住院手术治疗。
靶重建图像展示：
实性成分是血管？而且病灶怎么跨过叶间裂往上叶去？
病灶轻松跨叶，病灶整体轮廓略糊。
实性部分在下叶与叶间，磨玻璃部分在上叶且有移行过程。叶裂是有牵拉，但肿瘤哪有这么长的？
病灶实性成分像血管，磨玻璃部分在上叶，毛刺偏长，瘤肺边界不太清。
实性成分是血管延伸过去的，毛刺过长。
血管延伸、磨玻璃边界欠清，毛刺较长，病灶非圆形或类圆形。
实性成分显得较为模糊，明显跨叶裂。
实性部分基本上是血管，当然该血管是异常的，正常怎么有血管走在叶间裂。
磨玻璃成分片状，邻近胸膜略有增厚。桔色箭头示血管截面。
密度最高的仍是血管吗吧？余磨玻璃散在，毛刺长。
实性部分是血管，其余部分是长毛刺样。
血管与长毛刺，磨玻璃部分呈片状。
明显跨叶生长。
影像再考虑：
如果肿瘤没有道理轻易过界，磨玻璃部分长到上叶去；而下叶部分的实性成分却是与血管相连，由血管延伸过来的。而且病灶整体轮廓虽较清，但瘤肺边界显糊，毛刺过长，部分磨玻璃呈片状。假如确实是肺癌，那恶性程度应该不低，因为有这么粗的血管，且又跨过叶间裂生长。那么之前的影像是如何的呢？我们找到了去年的影像资料。若是肺癌并轻松跨叶生长，那必是恶性程度不低，应该一年来的话，进展较为明显才符合。
影像回顾：
以上诸图是2022年12月份的，相关近一年。但我们发现病灶基本上没有明显变化进展。所以考虑此灶并非肿瘤性，而是血管畸形伴局部慢性炎与纤维增生。
手术暂停！
我们与患方沟通，并告诉他经过检查对比，之前的肺癌考虑欠周全，更多信息汇总后改变了看法，手术先不做，出院后间隔半年再复查下再说。基本上不考虑恶性了。
感悟：
为了病人的利益最大化，遭受的创伤最小化，自己否定自己又何妨？这不倒霉，这是实事求是。少开一个刀，少部分奖金，与病人利益受损，良性病灶接受手术切除来讲又算得了什么呢？虽然切了后告诉患者是良性，还好不是癌，同样是运气，但若术前经过综合分析、详细解读影像信息，推翻自己之前的判断虽要勇气，但仍值得！
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人才，有想法，学到啦
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肺结节的手术与否，从影像上判断其良恶性并有无风险是极重要的依据。
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学习
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不错，学习了。
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不错，学习了。
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#期刊论坛#真的很实用。细节决定成败，为了病人利益最大化，受创最小化，是医者行医准则。有理有据，抽丝剥茧，甚是感激
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#肺结节#
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